Поздний сифилис - симптомы, особенности, причины, диагностика и лечение. Скрытый сифилис Чем лечится сифилис на поздних стадиях

Под скрытым сифилисом понимается течение сифилитической инфекции без наружных, висцериальных и неврологических проявлений. При скрытом сифилисе

• не определяются манифестные признаки болезни на коже и слизистых оболочках,
• не выявляются специфические поражения внутренних органов,
• отсутствуют патологические изменения в спинно-мозговой жидкости.

Диагноз устанавливается лишь на основании положительных скрининговых (нетрепонемных) и специфических (трепонемных) серологических реакций.

Так как у больного отсутствуют клинические симптомы, то правильная оценка положительных серологических реакций и диагностика скрытого сифилиса представляет собой ответственную задачу, стоящую перед врачом-венерологом.

Скрытый сифилис может являться особой формой бессимптомного течения сифилитической инфекции с момента заражения больного бледной трепонемой.

Также скрытый сифилис может возникать у больных, которые в прошлом имели активные проявления сифилиса, разрешившиеся либо самостоятельно или под влиянием недостаточного специфического лечения.

Скрытый сифилис в России

Хотя в настоящее время общая заболеваемость сифилисом снижается, но возрастает количество больных, имеющих скрытые (малосимптомные и бессимптомные) формы инфекции. В течение последних лет среди всех регистрируемых случаев сифилиса повышается удельный вес скрытых форм сифилиса с преобладанием раннего скрытого сифилиса. Высокий удельный вес скрытого сифилиса всегда считался неблагополучным эпидемиологическим показателем, это своеобразная бомба замедленного действия. В РФ в 2009 году среди всех клинических форм сифилиса на долю раннего скрытого приходилось 30%.

На сегодняшний день широкое распространение скрытых форм сифилиса поставило ряд медицинских и медико-социальных проблем, которые требуют новых подходов к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания. 

Клиническая классификация

Международная статистическая классификация болезней предусматривает деление скрытого (латентного) сифилиса на врожденный скрытый сифилис и приобретенный скрытый сифилис.

Согласно этой классификации, приобретенный скрытый сифилис делится на ранний, поздний и неуточненный.

• раннего скрытого сифилиса устанавливается пациентам с давностью заболевания до 2 лет с момента инфицирования,
• позднего скрытого – свыше 2 лет,
• неуточненного – при отсутствии достоверных данных о сроках заражения и давности сифилитического процесса.

Все эти виды сифилиса протекают латентно, без клинических проявлений, с неизмененной спинномозговой жидкостью, но с положительными нетрепонемными и трепонемными серологическими тестами в крови.

Ранний скрытый сифилис

Ранний сифилис скрытый (lues latens recens) - это приобретенный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

Ранний скрытый сифилис диагностируется в том случае, если в течение предшествующего года у пациентов:

а) наблюдалась документально подтвержденная сероконверсия,

б) были выявлены симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса,

в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый сифилис.

Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания.

Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемные и трепонемные тесты) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша - Герксгеймера) после начала специфического лечения.

В пользу раннего скрытого сифилиса, кроме срока заражения до 2 лет, могут указывать:

• данные анамнеза (наличие в течение последних 1–2 лет эрозий или язвочек на половых органах, сыпи на коже туловища, резкое поредение волос ввисочно-теменной области);
• данные клинического осмотра (наличие рубчика или уплотнения на месте бывшего шанкра, увеличение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации бывшего шанкра);
• высокие титры антител в стандартных серологических реакциях (от 1:40 до 1:320) у большинства больных при положительных РИТ, РИФ-абс,ИФА у всех больных;
• указание на случайные половые связи
• выявление хотя бы у одного полового партнера активного или раннего скрытого сифилиса;
• появление температурной реакции обострения (Герксгеймера–Лукашевича) после первых инъекций пенициллина у каждого второго-третьего больного
• наличие динамики негативации КСР к концу курса лечения больного.

Больные ранним скрытым сифилисом чаще всего выявляются как источники заражения половых партнеров, при профилактических обследованиях, реже обращаются самостоятельно.

Поздний скрытый сифилис

Поздний сифилис скрытый (syphilis latens tarda) - это приобретенный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью два года или более после заражения.

Диагноз позднего скрытого сифилиса ставится на основании

• данных анамнеза (указания на сомнительные половые связи 2–5 лет тому назад и более);
• конфронтации (половые партнеры здоровы);
• отсутствия следов ранее разрешившихся сифилидов на коже половых органов, туловища, конечностей - на коже и слизистых оболочках обследуемого никаких признаков сифилиса не выявляется;
• низких титров антител в реакции Вассермана (1:20, 1:10,3+–2+);
• отсутствия реакции обострения на введение первых доз пенициллина и выраженной динамики негативации КСР в течение первых 6 месяцев от начала лечения. Большинство больных старше 40–50 лет.

Скрытый поздний сифилис в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов - бугорков и гумм. У больных поздним скрытым сифилисом нередко развивается поздний сифилис сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, который приблизительно в 1 / 3 случаев является непосредственной причиной их смерти.

Лицам с подозрением на поздний скрытый сифилис обязательно необходима консультация терапевта, окулиста, отоларинголога, невропатолога и рентгенолога.

У всех больных поздним скрытым сифилисом РИФ и РИТ резко-положительны. Поэтому экспертиза сложных диагностических случаев проводится с использованием РИФ и РИБТ.

Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, выявляются при профилактических обследованиях (в соматических стационарах, на станциях переливания крови и т.п.); иногда как семейные контакты больных поздними формами сифилиса.

Неуточненный скрытый сифилис

Неуточненный скрытый сифилис - это транзиторный диагноз, когда в начале невозможно установить сроки заражения, но в процессе лечения и клинического наблюдения диагноз должен быть уточнен (ранний или поздний). Диагноз скрытого неуточненного сифилиса ставится в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают и не могут определить, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего и неуточненного - весьма ответственная задача, от правильного решения которой зависит полнота противоэпидемических мероприятий и полноценность проводимого лечения. Больных скрытыми формами сифилиса помимо консультирования у смежных специалистов (невропатологов, кардиологов, окулистов и др.) необходимо подвергать целенаправленному лабораторному обследованию с применением современных молекулярно-генетических, аппаратных и других исследований.

Постановке правильного диагноза способствует анализ многих показателей. К ним относятся

• данные анамнеза,
• данные серологического обследования,
• наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие,
• наличие или отсутствие реакции Герксгеймера - Яриша после начала антибиотикотерапии,
• динамика серологических реакций,
• результаты обследования половых партнеров и тесных бытовых контактов.

В дифференциальной диагностике скрытого сифилиса решающую роль играет своевременное и правильное распознавание ложноположительных серологических реакций (ЛПСР) в крови. Ранний скрытый сифилис необходимо дифференцировать с биологическими ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях:

• беременность,
• аутоиммунные заболевания,
• ВИЧ-инфицирование,
• заболевания печени и т.д.

Актуальной задачей остается разработка более точных критериев диагностики для постановки диагноза, отличного от сифилиса и сопровождающегося ЛПСР и для дифференциации этих состояний с ранним скрытым сифилисом.

Анализы на скрытый сифилис

Скрытый сифилис может быть выявлен только в результате серологического исследования. Лица без признаков заболевания, но с подозрением на скрытый сифилис должны тестироваться с помощью нетрепонемного теста, а также двух трепонемных тестов (ИФА + РПГА или ИФА + РИФабс). Это снижает процент неверных диагностических заключений при ошибочных результатах одного из тестов. В случае расхождения результатов трепонемных тестов следует провести еще и третий (подтверждающий) тест, в качестве которого рекомендуется использовать РИБТ.

Изолированное определение антител IgG и IgM методом ИФА позволяет определить возможную длительность заболевания при скрытом сифилисе. Положительный результат ИФА IgM свидетельствует о раннем скрытом сифилисе (ориентировочно - до 2-3 месяцев от момента заражения). Однако отрицательный результат в тестах на антитела IgМ не исключает диагноза "ранний скрытый сифилис". Он может быть обусловлен недостаточной чувствительностью тест-систем для выявления IgM-антител к бледной трепонеме. Вместе с тем, изолированная позитивность ИФА IgM может быть единственным серологическим маркером заболевания и позволяет выявить ранний скрытый сифилис при недавнем заражении.

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100 %):

Общий анализ крови в динамике лечения;

Общий анализ мочи в динамике лечения;

Нетрепонемные - РМП с кардиолипиновым антигеном или ее модификации: RW, VDRL и другие.

В случаях неясности данных серологических исследований (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), при отсутствии у них данных анамнеза и клинических проявлений сифилиса на коже, видимых слизистых оболочках, а также изменений нервной системы, внутренних органов, специфическое лечение только на основании положительных серологических реакций не назначается.

Такие люди нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим обследованием у терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога, включая рентгенологическое и ликворологическое обследования.

Дальнейшее ведение

Обследование на сифилис половых партнеров (контактов).

Клинико - серологический контроль: в течение первого года каждые 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

1. Критерий эффективности лечения - снижение титров РМП;

2. Критерии безопасности лечения - мониторинг клинических лабораторных исследований до и после лечения (общий анализ крови, общий анализ мочи)

Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны . 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами . В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.

При поздних формах сифилиса немногочисленные сохранившиеся в тканях бледные трепонемы постепенно теряют свои антигенные свойства и ведущая роль переходит к реакциям клеточного иммунитета. На фоне снижения гуморального иммунитета падает напряженность гуморального ответа и уменьшается количество специфических антител, что сопровождается негативацией серологических тестов, в первую очередь нетрепонемных, из которых в настоящее время используется реакция микропреципитации (МРП) . Проведенный нами анализ заболеваемости поздним сифилисом с 1991 по 2013 гг. (901 больной) установил, что большая часть этих пациентов (68,8%) выявлена в период с 2005 по 2014 годы после внедрения в 2005 г. серологического тестирования методами иммуноферментного анализа (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). При этом результат МРП у наблюдаемых был отрицательным в 65,7% случаев. Почти все больные инфицировались в период эпидемии сифилиса в 90-е гг. ХХ века. Удлинение диагностического маршрута в подавляющем большинстве случаев было вызвано антибиотикотерапией, причины назначения которой были довольно разнообразны. В 5,0% случаев больные получали в прошлом превентивное лечение (всегда дюрантными препаратами пенициллина) как контактные по сифилису, в 7,3% — лечились по поводу других ИППП, в 13,4% — занимались самолечением или обращались к услугам «теневого» медицинского бизнеса, в 17,8% — антибиотики были назначены как терапия интеркуррентных заболеваний. Ранее перенесли сифилис 22,8%, из них получили лечение дюрантными препаратами 85,0% пациентов. И, наконец, небольшая часть (4,1%) наблюдалась у дерматовенерологов с диагнозом «ложноположительные серологические реакции». Только треть (29,6%) пациентов до выявления у них поздней формы сифилитической инфекции никогда не болела сифилисом и не лечилась антибиотиками. Обращает на себя внимание, что до установления диагноза треть пациентов наблюдаемой группы (35,6%) тестировалась методами МРП и комплексом серологических реакций (КСР) от одного раза в жизни до нескольких в год с отрицательным результатом.

По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.

Больные с диагнозом «другие симптомы позднего сифилиса» или более привычный по терминологии «третичный сифилис» в настоящее время встречаются крайне редко. Третичный сифилис (syphilis III tertiaria), названный А. Фурнье «самой злополучной станцией, на которой сталкиваются наиболее важные и тяжелые проявления болезни», в конце ХIХ века занимал 59,4-87,0% от всех его форм . В 1911 г. его удельный вес в городах России составлял 29,6%, в селах — 55,9%, в 1921 г. — от 33,0 до 77,0% в различных регионах РСФСР . После введения в арсенал противосифилитической терапии препаратов мышьяка, а затем антибиотиков регистрация третичной формы стала заметно снижаться и в 70-80 гг. прошлого века составляла всего лишь 3,2% от общей заболеваемости сифилисом . В настоящее время третичные сифилиды встречаются редко, т. к. лечение пенициллином ранних форм предупреждает постэпидемический рост поздних проявлений. Не менее значимыми причинами снижения являются активная диспансерная работа и массовые скрининговые мероприятия, проводившиеся в СССР после вспышки сифилитической инфекции 1970-х годов, а также широкое и бесконтрольное употребление населением антибиотиков . В Российской Федерации в 2007 г. было диагностировано 5 случаев гуммозного сифилиса, а в 2008 — ни одного. Однако после внедрения в практику дюрантных препаратов пенициллина ожидается рост поздних форм с клинической симптоматикой, о чем уже имеются сообщения в отечественной и зарубежной литературе. К возврату гуммозного сифилиса, спинной сухотки и прогрессирующего паралича может привести также ассоциация бледной трепонемы с возбудителями других ИППП, особенно с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), что подтверждает Н. С. Потекаев (2004), наблюдавший ВИЧ-инфицированного больного с диффузным гуммозным менингоэнцефалитом . В Республике Татарстан последняя регистрация гуммозной формы относилась к 1960 году. Однако в 2009 г. было диагностировано сразу 2 случая этого клинического варианта инфекции.

Клиническими проявлениями позднего сифилиса являются деструктивные поражения кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы (рис. 1-3). Существенно меняется и психика человека. Пациенты становятся «странными», страдают психической неустойчивостью, у них может наблюдаться галлюцинаторный бред . На коже и слизистых оболочках сифилиды проявляются бугорками или гуммами. Поражения опорно-двигательного аппарата протекают тяжело и сопровождаются деструктивными изменениями, главным образом, костей голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевой, носовой костей и др. Поздний сифилис костей проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Остеопериостит может быть ограниченным и диффузным. Ограниченный остеопериостит развивается чаще и представляет собой гумму, которая в своем развитии либо оссифицируется, либо распадается и превращается в типичную гуммозную язву. Через некоторое время появляются секвестры; реже костная гумма оссифицируется. Заживление заканчивается образованием глубокого втянутого рубца. Диффузный остео-периостит — следствие диффузной гуммозной инфильтрации. Обычно он заканчивается оссификацией с образованием костных мозолей. При диффузном гуммозном остеопериостите изменения сходны с ограниченным процессом, но более распространенные, в виде веретенообразного, бугристого утолщения. Особенно хорошо заметны они в средней части гребня большеберцовой и локтевой костей. При остеомиелите гумма либо оссифицируется, либо в ней образуется секвестр. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время и при поколачивании по пораженным костям. Иногда секвестрация приводит к развитию гуммозной язвы. В процесс вовлекаются надкостница, корковое, губчатое и мозговое вещество с деструкцией центральной части очага и возникновением реактивного остеосклероза по периферии. В дальнейшем поражаются кортикальный слой кости, надкостница, мягкие ткани, образуется глубокая язва, выделяются костные секвестры, кость становится хрупкой, может возникнуть патологический перелом. На рентгенограмме наблюдается сочетание остеопороза с остеосклерозом. Морфологически наблюдается продуктивно-некротическое воспаление с формированием бугорков, гумм (сифилитическая гранулема) и гуммозных инфильтратов. Гумма и бугорковый сифилид являются инфекционными гранулемами, сопровождающимися выраженными изменениями кровеносных сосудов. Гумма представляет собой обширный очаг коагуляционного некроза, края которого состоят из крупных фибробластов, напоминающих эпителиоидные клетки при туберкулезе. Вокруг определяется воспалительный мононуклеарный инфильтрат из плазмоцитов и небольшого количества лимфоцитов. Гигантские клетки Лангханса встречаются очень редко. В гуммозных инфильтратах наблюдается типичная картина с формированием периваскулярных воспалительных муфт. В сосудах, особенно крупных, отмечается пролиферация эндотелия, вплоть до их облитерации. Иногда по соседству встречаются микроскопические гранулемы, по своему строению практически ничем не отличающиеся от туберкулезных и саркоидных гранулем.

Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65-70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.

При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.

Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.

Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.

Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.

Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).

Консультация окулиста: ретиносклероз.

Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.

Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.

Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.

На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.

Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.

Больному проведены 2 курса специ-фической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.

При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.

1. Сифилис, перенесенный в прошлом.
2. Любые варианты антибактериальной терапии.
3. Результаты предыдущих тестирований на сифилис, если они проводились.
4. Другие перенесенные в прошлом заболевания.
5. Диспансерное наблюдение у специалистов другого профиля.
6. У женщин: наличие воспалительных процессов в системе органов репродукции; а также число и исход преды-дущих беременностей.
7. Характерные жалобы.
8. Результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов, если они проводились.

Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!

Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Литература

1. Дмитриев Г. А., Доля О. В., Васильева Т. И. Сифилис: феномен, эволюция, новация. М.: Бином. 2010. С. 367.
2. Кубанова А. А., Лесная И. Н., Кубанов А. А. и др. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. № 3. С. 4-12.
3. Кубанова А. А., Мелехина Л. Е., Кубанов А. А. и др. Заболеваемость врожденным сифилисом в Российской Федерации за период 2002-2012 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 6. С. 24-32.
4. Милич М. В. Эволюция сифилиса. М.: Медицина, 1987. 159 с.
5. Чеботарев В. В. Сифилис. Монография. Ставрополь. 2010. С. 444.
6. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // MMWR. 2006. Vol 55. 94 p.
7. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm. Infect. 2006. 82 (Suppl IV). Р. 13-15.
8. Катунин Г. Л., Фриго Н. В., Ротанов С. В. и др. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 3. С. 18-26.
9. Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А. Поражения внутренних органов при ранних и поздних формах сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: ООО «Альфа-К», 2014. 55 с.
10. Москвин И. П., Бржозовская М. Г., Лукина Ю. С. Гумма позвоночника как проявление третичного сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 1. С. 33-36.
11. Рунина А. В., Хайруллин Р. Ф., Рог К. В. и др. Новые рекомбинантные антигены Treponema pallidum Тр0453 и Тр0319 в диагностике сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 3. С. 72-79.
12. Фриго Н. В., Манукьян Т. Е., Ротанов С. В. и др. Диагностика ранних форм сифилиса методом иммунохемилюминесценции // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 3. С. 66-73.
13. Herring A., Ballard R., Mabey D., Peeling R. W. WHO/TDR Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative. Evaluation of rapid diagnostic tests: syphilis // Nat Rev Microbiol. 2006. 4 (12 Suppl). Р. 33-40.
14. Ге А. Г. Курс венерических болезней. Казань, 1903. 598 c.
15. Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А., Минуллин И. К. Практические аспекты эволюции клинических маркеров сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: Медок, 2013. 36 с.
16. Hama K., Ishigushi Н., Tuji Т. et al. Neurosyphilis with meziotemporal magnetic resonanse imaging adnormalities // Intern med J. 2008. № 47. Р. 1813-1817.
17. Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London. 2002. Р. 395-459
18. Musher D. M. Syphilis, neurosiphilis, penicillin, and AIDS // J. Infect. Dis. 1991. V. 163 (6). P. 1201-1206.
19. Norris S. J., Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology. 2003. Р. 995-10-71.
20. Parc С. Е. Manifestations and treatment of ocular syphilis during an epidemic in France // Sex Transm Dis. 2007. V. 34, № 8. P. 553-556.
21. Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London. 2002. Р. 395-459.
22. Monteiro F., Julião B. Oral Manifestation of Tertiary Syphilis // Case Report. Braz. Dent. J. 1999. V. 10 (2). P. 117-121.

Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Скрытый (латентный) сифилис - это бессимптомное развитие сифилитической инфекции, не имеющее никаких внешних признаков и проявлений внутренних поражений. При этом возбудитель в организме присутствует, легко обнаруживается при проведении соответствующих лабораторных исследований и по мере активизации начинает проявляться внешне и внутренне, вызывая серьезные осложнения из-за запущенности болезни.

Рост заболеваемости скрытым сифилисом обусловлен активным использованием антибиотиков на ранней стадии недиагностированной сифилитической инфекции, симптомы которой принимаются за признаки других венерических, острых респираторных или простудных заболеваний. В результате сифилис «загоняется» внутрь и в 90% случаев обнаруживается случайно при прохождении профосмотров.

Скрытый сифилис развивается по разным причинам и может иметь несколько вариантов течения:

1. Как форма первичного периода заболевания , при котором инфицирование происходит путем прямого проникновения возбудителя в кровь - через раны или инъекции. При таком пути заражения на кожных покровах не образуется твердый шанкр - первейший признак сифилитической инфекции. Другие названия этого вида сифилиса - обезглавленный.
2. Как часть последующих стадий заболевания , которые протекают приступообразно - с периодической сменой активной и скрытой фазы.
3. Как разновидность атипичного развития инфекции , которая не диагностируется даже при лабораторных исследованиях. Симптоматика развивается только на последней стадии, когда происходят тяжелые поражения кожных покровов и внутренних органов.

Развитие классического обуславливается проникновением определенного вида бактерий - бледных трепонем. Именно их активная деятельность приводит к появлению симптомов сифилитической инфекции - характерных высыпаний, гумм, других кожных и внутренних патологий. В результате атаки иммунной системы большинство патогенных бактерий погибает. Но самые сильные выживают и меняют форму, из-за чего иммунитет перестает их распознавать. При этом трепонемы становятся неактивными, зато продолжают развиваться, что и приводит к скрытому течению сифилиса. Когда иммунитет ослабевает, бактерии активизируются и вызывают повторное обострение болезни.

Как передается инфекция

Скрытый сифилис, в отличие от обычного, практически не передается бытовым путем, поскольку не проявляется самым заразным симптомом инфекции - сифилитической сыпью. Все остальные пути инфицирования остаются, включая:

• незащищенные половые акты всех видов;
• грудное вскармливание;
• проникновение зараженной слюны, крови.

Наиболее опасным в плане заражения является человек, который болеет скрытым сифилисом не более 2 лет. Затем степень его заразности значительно снижается.

Одновременно с этим бессимптомное протекание инфекции может делать ее скрытой не только для окружающих, но и для самого больного. Поэтому он может быть источником инфицирования, даже не подозревая об этом и представляя большую опасность для тех, кто с ним близко контактирует (особенно для половых партнеров и членов семьи).

При обнаружении скрытого сифилиса у работников тех сфер, в которых предполагается контакт с большим количеством людей, на время лечения они освобождаются от выполнения обязанностей с выдачей больничного листа. После выздоровления никаких ограничений по профессиональной деятельности не устанавливается, поскольку челок не представляет опасности в плане инфицирования.

Разновидности скрытого сифилиса

Бессимптомная форма сифилитической инфекции разделяется на 3 вида в зависимости от длительности течения заболевания. В соответствии с этим признаком выделяют скрытый сифилис:

• ранний - диагностируется, когда с момента проникновения бактерий в организм прошло максимум 2 года;
• поздний - устанавливается после превышения указанного 2-летнего периода;
• неуточненный - определяется, если длительность инфицирования не установлена.

От длительности течения инфекции зависит степень поражения организма и назначаемый курс лечения.

Ранний скрытый сифилис

Данная фаза - это период между первичными и повторными проявлениями инфекции. В это время у инфицированного полностью отсутствуют признаки болезни, но он может стать источником заражения в случае проникновения его биологических жидкостей (крови, слюны, спермы, вагинального секрета) в организм другого человека.

Характерной особенностью этой стадии считается ее непредсказуемость - латентная форма может легко стать активной. Это приведет к стремительному появлению твердого шанкра и других внешних поражений. Они становятся дополнительным и наиболее открытым источником бактерий, что делает больного заразным даже при обычном контакте.

В случае выявлении очага раннего скрытого сифилиса обязательно проводятся специальные противоэпидемические мероприятия. Их целью является:

• изолирование и лечение инфицированного;
• установление и исследование всех контактирующих с ним лиц.

Ранним скрытым сифилисом чаще всего болеют лица до 35 лет, неразборчивые в половых связях. Неопровержимым свидетельством заражения является выявление инфекции у партнера.

Поздний скрытый сифилис

Эта стадия определяется, если между проникновением в организм и выявлением сифилитической инфекции прошло более 2 лет. При этом также отсутствуют внешние признаки болезни и симптомы внутренних поражений, но соответствующие лабораторные исследования показывают положительные результаты.

Поздний скрытый сифилис практически всегда обнаруживается при проведении анализов во время профосмотра. Остальные выявленные - это близкие и родные инфицированного. Такие больные не представляют опасности в инфекционном плане, поскольку третичные сифилитические высыпания практически не содержат бактерий-возбудителей, а те, что есть, быстро погибают.

Признаки позднего скрытого сифилиса не обнаруживаются при визуальном обследовании, нет жалоб на ухудшение самочувствия. Лечение этой стадии направлено на предупреждение развития внутренних и внешних поражений. В ряде случаев по окончании курса результаты анализов остаются положительными, что не является опасным признаком.

Неуточненный скрытый сифилис

В ситуациях, когда обследуемый не может сообщить о времени и обстоятельствах заражения, диагностируется неуточненный скрытый сифилис на основании лабораторных исследований.

Клиническое обследование таких больных проводится тщательно и неоднократно. При этом довольно часто выявляются ложно-положительные реакции, что обусловлено наличием антител при многих сопутствующих заболеваниях - гепатите, почечной недостаточности, онкологических поражениях, диабете, туберкулезе, а также во время беременности и менструации у женщин, при злоупотреблении алкоголем и пристрастии к жирной пище.

Методы диагностики

Отсутствие симптоматики существенно затрудняет установление скрытого сифилиса. Диагноз чаще всего ставится по результатам соответствующих анализов и анамнеза.

Решающее значение при составлении анамнеза имеет следующая информация:

• когда произошло инфицирование;
• впервые диагностируется сифилис или заболевание повторное;
• какое лечение проходил пациент, и было ли оно вообще;
• принимались ли антибиотики в течение последних 2–3 лет;
• наблюдались ли высыпания или другие изменения кожных покровов.

Также проводится внешний осмотр для выявления:

• сифилитических высыпаний по всему телу, включая волосистую часть головы;
• рубцов после предыдущих аналогичных поражений кожи;
• сифилитической лейкодермы на шее;
• изменение размеров лимфоузлов;
• выпадения волосяного покрова.

Кроме того, на наличие инфекции обследуются половые партнеры, все члены семьи, другие лица, тесно контактирующие с пациентом.

Но решающим фактором для постановки диагноза являются соответствующие лабораторные исследования крови. При этом диагностика может осложняться возможностью получения ложноположительного или ложноотрицательного результата.

Если показания анализов сомнительны, проводится спинномозговая пункция, обследование которой может показать наличие скрытого сифилитического менингита, характерного для поздней латентной стадии.

При окончательном диагностировании болезни обязательно нужно пройти осмотры у терапевта и невропатолога. Это необходимо для установления наличия или отсутствия сопутствующих (присоединившихся) патологий.

Лечение скрытого сифилиса

Скрытая форма сифилитической инфекции лечится такими же методами, как и любые виды сифилиса - исключительно антибиотиками (системной пенициллинотерапией). Сроки лечения и дозировки препарата определяются длительностью заболевания и степенью поражения организма:

• при раннем скрытом сифилисе достаточно 1 курса инъекций пенициллина продолжительностью 2–3 недели, который проводится в домашних (амбулаторных) условиях (при необходимости курс повторяют);
• при позднем скрытом сифилисе требуется 2 курса продолжительностью 2–3 недели каждый, при этом лечение выполняется в стационарных условиях, поскольку эта форма характеризуется высокой вероятностью развития осложнений.

В начале лечения ранней формы должно появиться повышение температуры, что свидетельствует о правильной постановке диагноза.

Беременных женщин со скрытым сифилисом обязательно госпитализируют для проведения соответствующего лечении и постоянного наблюдения за состоянием плода. Поскольку инфекция крайне негативно сказывается на состоянии ребенка и может привести к его гибели, необходимо вовремя заметить замершую беременность и оказать своевременную помощь женщине.

В период лечения все контакты пациента значительно ограничиваются. Ему запрещается целоваться, заниматься сексом в любой форме, пользоваться общей посудой и т. п.

Главная задача терапии раннего латентного сифилиса - предотвращение развития активной стадии, при которой больной становится источником заражения. Лечение позднего подразумевает исключение осложнений, особенно нейросифилиса и неврологических поражений.

Для проведения оценки результатов лечения отслеживаются показатели:

• титров, которые отражаются в результатах анализов и должны уменьшаться;
• цереброспинальной жидкости, которая должна вернуться в норму.

Нормальные показатели всех лабораторных исследований при антибиотикотерапии пенициллином раннего скрытого сифилиса обычно появляются после 1 курса. При позднем достигнуть их удается не всегда, причем независимо от длительности терапии. Патологические процессы в этом случае сохраняются надолго, а регресс идет очень медленно. Нередко для ускорения выздоровления при позднем скрытом сифилисе сначала проводятся предварительная терапия препаратами висмута.

Прогноз на жизнь

Результаты лечения, продолжительность и качество дальнейшей жизни пациента со скрытым сифилисом во многом определяются длительностью течения инфекции и адекватностью ее лечения. Чем быстрее будет выявлена болезнь, тем меньше вреда она успеет нанести организму.

Осложнениями позднего латентного сифилиса часто становятся такие патологии:

• парализация;
• расстройство личности;
• потеря зрения;
• разрушение печени;
• сердечные болезни.

Эти или другие негативные последствия инфекции могут стать причиной значительного сокращения продолжительности жизни, но результаты всегда индивидуальны.

Если скрытый сифилис выявлен своевременно и проведено грамотное лечение, человек может полностью излечиться. Тогда заболевание никак не скажется на длительности и качестве жизни. Поэтому при малейшем подозрении необходимо сразу обращаться за медицинской помощью.

На видео врач рассказывает о современных методах лечения сифилиса.

Сифилис называется врожденным, если он передается ребенку сифилитическими родителями в момент зачатия. Различают ранний и поздний врожденный сифилис.

Ранний врожденный сифилис

При раннем врожденном сифилисе зародыш содержит уже с самого начала патогенное начало сифилиса, который либо существует первично в яйце, либо происходит из семени отца. При более поздней передаче, после оплодотворения, утробный сифилис представляет результат внутриматочной инфекции. Подобное различие очень важно, так как уже априори понятно, что течение сифилиса должно быть более тяжелым в случаях наследственной инфекции, наступающей сразу, чем в случаях внутриматочной инфекции; при последней течение также бывает более или менее тяжелым, смотря по периоду развития плода.

Симптомы и проявления

Врожденный сифилис проявляется сначала специфическими поражениями и косвенным путем приводит уже к неспецифическим изменениям, которые бывают различными, смотря по предрасположению субъекта. Это предрасположение также может передаваться родителями или же возникать под влиянием сифилиса: кроме проявлений сифилиса существует, следовательно, очень важная группа парасифилитических проявлений, которые мы рассмотрим более подробно ниже.

Кахексия плода

При врожденном сифилисе очень часто наступают выкидыши вследствие изменений матки, последа и оболочек. Выкидыш встречается в одном из трех случаев. Точно так же очень часто наблюдаются преждевременные роды (в большинстве случаев между 5-м и 7-м месяцами), причем плод рождается нежизнеспособным или мертвым и мацерированным. Наконец, наблюдается значительная смертность рожденных в срок детей или во время родов, или же в последующие дни. В таких случаях иногда ребенок рождается малоразвитым или весит гораздо меньше, чем нормальный. Его кахектический вид, его морщинистая, шероховатая и желтоватая кожа придает ему вид маленького старца. Он погибает быстро вследствие поражений внутренних органов и главным образом вследствие бронхопневмонии. Иногда первые проявления сифилиса, как, например, пузырчатка и насморк, исчезают еще до смерти. Последняя вызывается теми поражениями, которые развились во время внутриутробной жизни.

Иногда кахексия плода обнаруживается рождением хилых, неспособных к жизни детей, которые вскоре погибают либо без всякой видимой причины, либо от изменений сосудов, констатируемых только под микроскопом.

Подобные случаи встречаются довольно часто, но следует, однако, иметь в виду то обстоятельство, что новорожденный довольно часто имеет вид совершенно здорового ребенка и сохраняет его в течение многих недель, по истечении которых он начинает бледнеть, худеть и в то же время обнаруживает первые признаки сифилиса. Другие дети становятся кахектическими и получают такой вид только тогда, когда наступают поражения внутренних органов. Иногда кахексия может быть также первым ясным проявлением сифилиса.

Начало проявлений чаще всего имеет место между второй и четвертой неделей, или даже на шестой неделе. может обнаруживаться несколько позднее, например, в первые три месяца; после четвертого и пятого месяцев он встречается редко, а после шестого – лишь в исключительных случаях.

Кожные сифилиды

Они не появляются в правильном порядке, как это наблюдается часто при приобретенном сифилисе; различные формы могут сочетаться между собой, что в определенных случаях увеличивает диагностические затруднения.

Из числа сифилидов наиболее ранней формой является буллезный сифилид или сифилитическая пузырчатка. Эта пузырчатка может развиться во время внутриутробной жизни, иногда начиная с шестого или седьмого месяца; таким образом, он может существовать уже во время рождения, как это чаще всего и бывает. Его следует считать поздним проявлением, если он развивается после первой недели. Буллы бывают маленькими, величиной в 2 или 3 миллиметра, редко превышая один сантиметр. Они появляются симметрически на ладонях и подошвах. Булла образуется на пятне винно-красного цвета, которое ее окружает: она содержит более или менее густой гной, который становится затем зеленоватым или красноватым. Нередко буллы разрываются, и под эпидермой находят тогда красную, неправильную кровоточащую язву, которая иногда углубляется и поражает более или менее глубоко дерму. Нередко также гной засыхает и образует буроватую или зеленоватую корку: по отделении ее кожа еще долгое время остается красной и шелушащейся. Обычно буллы отделяются друг от друга здоровой или гиперемированной кожей; иногда, впрочем, они лежат так тесно, что сливаются и приподнимают эпидерму на довольно значительном протяжении.

Сыпь находится не только на ладонях и подошвах, но может также распространиться на тыльную сторону и даже на голени. Если она удаляется от своего излюбленного места и поражает, например, туловище или лицо, то она проявляется тогда менее характерными признаками: буллы имеют менее ясный гнойный характер, и содержимое их бывает менее обильным. То же происходит, когда пузырчатка бывает не врожденной, а развивается через несколько недель после рождения.

Анатомические изменения при сифилитической пузырчатке значительно отличаются от тех, которые существуют при узелково-пузырьковых сыпях, развивающихся при приобретенном сифилисе. Папулезный инфильтрат не содержит плазматических и гигантских клеток. Существует настоящее нагноение дермы с инфильтрацией лейкоцитами, которая распространяемся на эпидерму. Последняя не представляет полостных изменений в Мальпигиевых клетках, но межклеточные промежутки расширяются и наполняются лейкоцитами, которые отслаивают роговой слой и отделяют его от Мальпигиевой сети.

Розеола, напоминающая розеолу взрослого, у детей наблюдается лишь в исключительных случаях: она может появиться на лице, на туловище и на бедрах. Продолжительность розеолы невелика.

В качестве поверхностной сыпи наблюдается преимущественно пятнистый сифилид, который появляется в конце первого месяца и состоит из очень плоских, кругловатых, темно-красного цвета, иногда очень бледных сосочков, которые впоследствии становятся пигментированными, желтоватыми или буроватыми. Пятнистый сифилид занимает вначале нижние конечности и бедра вблизи коленных сочленений, но затем захватывает обширное протяжение и образует сливные бляшки. Впоследствии он может появиться на лице, на шее и на туловище. Он развивается последовательными высыпаниями и держится в течение нескольких недель.

Папулезный сифилид наступает несколько позднее, чем предыдущий; он состоит из довольно широких, плоских кругловатых папул красновато-синеватого или слегка желтоватого цвета. Они иногда бывают чешуйчатыми, окружены эпителиальным венчиком и могут захватить все тело, но главным образом располагаются на бедрах, ягодицах, коленях, а иногда также на ладонях и подошвах. На лице сыпь встречается преимущественно на подбородке, между бровями и у корней волос. На ладонях и подошвах сыпь сильно напоминает чешуйчатый сифилид взрослого; под чешуйкой существует папулезная инфильтрация с более или менее значительной гиперемией.

Довольно часто также папулезные сифилиды становится мокнущими и эрозивными, гипертрофируются и покрываются более или менее глубокими трещинами, оставляющими иногда после себя линейные рубцы. Таким образом, эти сифилиды очень похожи на сифилиды слизистых оболочек и особенно на те, которые развиваются в кожных складках, в подмышечных впадинах, на шее, в пахо-мошоночной области, в бороздке вокруг носа, в подбородочно-губной бороздке, в складках верхнего века, в межпальцевых промежутках. Нередко сыпь прикрывается зеленоватыми или буроватыми корками, преимущественно на волосистой части головы.

При врожденном сифилисе высыпания вообще бывают менее резко выражены и имеют менее разнообразную форму, чем при приобретенном сифилисе у взрослого. Особенно при папулезном сифилиде наблюдают иногда у одного и того же ребенка простые более или менее чешуйчатые пятна или простые, чешуйчатые или буллезные папулы.

Сифилиды слизистых оболочек

Насморк у сифилитических детей имеет большое диагностическое значение в виду своего раннего и частого появления. Он сопровождается серозно-гнойным истечением, смешанным с жилками крови и иногда зловонным. Зеленовато-буроватые корки образуются вокруг ноздрей и на экскориированной и припухшей губе. Ноздри поражаются с обеих сторон одновременно; ребенок, который в начале имел простой насморк, вскоре начинает испытывать затруднение в дыхании, которое препятствует его кормлению и становится причиной упадка сил. Ринит не имеет язвенного характера и затрагивает только слизистую оболочку, которая припухает, а иногда покрывается язвочками, хотя всегда поверхностными. Глубокие поражения периоста, костей или хрящей не встречаются при раннем врожденном сифилисе. Однако насморк бывает очень упорным и чрезвычайно трудно поддается лечению.

Поражения губ представляют также большой практический интерес ввиду значительной опасности их для заражения окружающих. Считаются почти надежным признаком сифилиса глубокие трещины, которые образуются с обеих сторон сбоку от средней части верхней губы, посредине нижней губы. Слизистые бляшки в углах рта имеют такое же значение и также большей частью бывают покрыты трещинами. Последние заживают, оставляя неизгладимые рубцы, которые вначале имеют синеватый, а затем беловатый вид.

Сифилиды слизистой оболочки рта и глотки встречаются не часто. Они обыкновенно появляются в эрозивной форме и наблюдаются на губах, на деснах, на свободном крае мягкого неба, на тыльной поверхности и кончике языка.

В некоторых случаях появляются осиплость голоса и кашель, которые вызываются изменениями в гортани. Последние обычно бывают поверхностными, но могут иногда дойти до степени изъязвлений. Третичные поражения гортани встречаются только при сифилисе детей более или менее старшего возраста.

Бронхопневмония у сифилитических новорожденных часто вызывает смертельный исход.

Увеличение в объеме печени представляет собой надежный признак врожденного сифилиса; однако, хотя это увеличение часто встречается у тех новорожденных, которые быстро погибают, его нередко не бывает у остающихся в живых более долгое время. Увеличение в объеме селезенки встречается чаще и также не бывает позже трех или шести месяцев.

Пищеварительные расстройства, отрыжка, рвота и понос, сильно содействуют истощению детей.

Явления перитонита бывают мало выражены, если дело идет о поражениях, сосредоточивающихся вблизи печени и селезенки; общий представляет собой уже настоящее осложнение, встречающееся лишь в исключительных случаях.

Поражения яичек имеют громадное диагностическое значение: эти органы увеличиваются вначале в объеме и становятся плотными, оставаясь все время безболезненными; впоследствии они атрофируются.

Поражения нервной системы и органон чувств

Встречающиеся редко у новорожденных поражения органов чувств чаще наблюдаются при сифилисе у детей старшего возраста. Интерстициальный кератит развивается до двух лет лишь в исключительных случаях; чаще всего он бывает в возрасте от 8 до 15 лет. То же самое относится к и к поражениям глазного дна, хорондиту и ретиниту.

Самым важным из этих поражений является : он начинается помутнением или легким потускнением роговицы, наступающими либо в центре, либо на периферии ее. Через некоторое время пятно покрывается сосудами и прогрессирует, так что постепенно захватывает всю роговицу. Так как кератит почти всегда наступает на обеих сторонах, то дело может дойти до полной слепоты. В менее тяжелых случаях после излечения находят всегда маленькие или большие бельма, существование которых имеет большое диагностическое значение.

Гнойное воспаление среднего уха наблюдается лишь у маленьких детей: оно обычно протекает безболезненно, причем нагноение обнаруживается внезапно. При другой разновидности врожденного сифилиса глухота возникает сразу, бывает полной и может оставаться навсегда.

Сифилис довольно редко поражает нервную систему у новорожденных, причем симптомы, встречающиеся в более позднем возрасте, здесь наблюдаются лишь в исключительных случаях. Сюда относятся: частичные параличи, амавроз, глухота, судорожные приступы, упорные головные боли, коматозное состояние и пр.; все эти симптомы приписываются туберкулезному менингиту (сифилитический менингит).

Поражения костей

При врожденном сифилисе встречаются поражения костей, которые напоминают собой аналогичные поражения при приобретенном сифилисе: периостит с припуханием кости, часто встречающийся на нижнем конце плечевой кости, экзостозы, периостозы, гуммозные новообразования и некроз.

Иногда поражается небный свод, а часто также носовые кости. Эти поражения, как и многие костные поражения вообще, появляются в относительно позднее время. Почти всегда здесь имеется дело с язвенными изменениями, которые нарушают жизнедеятельность хрящей и костей. Так, некроз нередко разрушает носовую перегородку или носовые кости. Отсюда происходит западение носа и стойкое обезображивание, уплощение корня носа и пр.

Костные поражения приводят к особенным симптомам, если они гнездятся на концах длинных костей. Эти поражения обнаруживаются тогда явлениями так называемого псевдопаралича измененных конечностей, который бывает более или менее полным. Конечность становится тогда инертной и бессильной, как при обширном травматическом повреждении костей; мышцы сокращаются, не смещая конечности. Исследование бывает болезненно, причем находят увеличение кости в объеме, обыкновенно вблизи сустава, а иногда также костную крепитацию. И действительно, здесь существует настоящий перелом без заметного смещения благодаря сохранившейся надкостнице. Подобный псевдопаралич может наблюдаться не только на верхней конечности, но и на нижней, а иногда также и на всех четырех конечностях. В некоторых случаях припухлость увеличивается, а вокруг кости образуется абсцесс; после искусственного или самопроизвольного вскрытия его вытекает сукровичный и зловонный гной.

Течение болезни

Сочетание и последовательность симптомов при врожденном сифилисе бывают чрезвычайно разнообразными, так что обычное течение его резко отличается от течения приобретенного сифилиса. Поражения внутренних органов, которые наступают при последнем обычно в поздних периодах, здесь могут предшествовать другим проявлениям и выступать сразу на первый план. Они иногда быстро приводят к смерти.

Если сифилис имеет более продолжительное течение, то одним из первых проявлений его служить буллезный сифилид или пузырчатка, которая существует от рождения, или же обнаруживается на первой неделе; позднее она представляет уже исключительное явление. В то же самое время, в конце первого месяца, появляются серозно-гнойный ринит и трещины губ. Первые сифилиды обнаруживаются на раздраженных местах, на подбородке, над ухом. Они появляются на первом или втором месяце и очень редко после третьего месяца. Сифилиды вообще вначале имеют фиолетовую окраску, а затем становятся желтоватыми и покрываются иногда тонкими чешуйками.

Поражения костей и особенно псевдопаралич могут появляться довольно рано, но вообще развиваются гораздо позднее.

В тяжелых случаях с быстрым течением болезнь иногда протекает скрытно, оставаясь в стационарном состоянии; затем истощение прогрессирует, обнаруживается кахексия, и ребенок погибает нередко при явлениях диареи, бронхита или бронхопневмонии. Из проявлений, указывающих на неблагоприятное течение, следует назвать пузырчатку, поражение внутренних органов, кахексию и атрепсию, продолжительный насморк и рецидивы.

Патологическая анатомия

Гидрамниоз наступает часто во время беременности сифилитических женщин и почти всегда сочетается с атрофией плода и с поражением внутренних органов, стесняющим кровообращение в пупочной вене. Послед может оставаться здоровым на вид, так что изменения его нередко трудно распознаются даже при микроскопическом исследовании. Во многих случаях послед делается ломким, объемистым и тяжелым: иногда вес его равен 1/4 плода, тогда как в нормальном состоянии он не превышает 1/6 в части его. Наиболее резко выраженные поражения его заключаются в утолщении оболочек и долек, которые изменяют свою форму, разъединяются и инфильтрируются молодыми клетками. В некоторых случаях находят образование сероватых воспалительных узлов, имеющих более или менее плотную консистенцию и появляющихся иногда на обеих сторонах последа. Эти узлы довольно сильно напоминают разлитые гуммозные новообразования. При этом наступают также изменения сосудов, которые склерозируются и запустевают. Отсюда происходит атрофия ворсинок, причем эти расстройства кровообращения неизбежно отзываются на питании плода. В случаях обширных изменении последа и сосудов плод чаще всего погибает.

Изменение сосудов встречается очень часто в пуповине, которая нередко становится красной, твердой и удваивается или утраивается в объеме. Обширные изменения пуповины обычно сопровождаются заметными поражениями последа и печени плода.

Нередко плод мацерируется, делается красным и кровянистым. Эти изменения, заключающиеся в отслоении эпидермы, зависят от наступающего гниения и указывают только, что смерть произошла давно. У других плодов иногда находят более характерные изменения, а иногда кожные высыпания.

Патологоанатомические изменения при раннем врожденном сифилисе состоят, главным образом, в изменениях костей и внутренних органов.

Череп может изменить свою форму различным образом, в высоту или в ширину; на нем появляются возвышения, располагающиеся на различных местах: на лбу, по средней линии, в виде клина; боковые возвышения, возвышения в средней части лба; возвышения, рассеянные по черепу, и особенно возвышения на теменных костях с углублением по средней линии. Кроме этих особенных изменений формы, зависящих от нарушений развития, в костях черепа находят часто локализированные очаги специфического воспаления: они встречаются главным образом в области швов, так что обычно наступают потери вещества, ограничивающиеся наружной пластинкой, занимающие небольшое протяжение и направляющиеся к центру кости. Наблюдается также образование остеофитов, в особенности у детей, которые уже прожили некоторое время; эти остеофиты образуются на обеих пластинках костей, развиваются в передне-заднем направлении и наблюдаются, главным образом, на лобных и теменных костях. Остеофиты бывают то губчатыми, то плотными и окончательно сформировавшимися. Встречаются также различные нарушения в окостенении костей черепа, которые кажутся разделенными на отдельные куски; далее наблюдается преждевременная спайка костей с образованием микроцефалии, а в других случаях – гидроцефалии.

Кости конечностей представляют замечательные изменения: они бывают особенно резко выражены на длинных костях, главным образом на большеберцовой кости, гребешок которой принимает вид сабельного лезвия; вся кость утолщена и может достигнуть двойного объема. Бедренная кость, локтевая и лучевая, а также плечевая кость, могут также подвергнуться этим изменениям, распространяющимся иногда и на плоские кости. Короткие кости, главным образом кости пальцев, представляют иногда вздутия. Дактилит наблюдается, главным образом, на первой фаланге и всегда на ее верхнем конце; нагноение и изъязвление встречается не редко.

В развитии сифилиса длинных костей сменяются различные фазы. В первой фазе, которая встречается главным образом у новорожденных, зараженных вскоре после появления на свет, надкостница, подвергшаяся уже утолщению, отделяется от кости вместе с костными частицами; диафиз утолщается вследствие наслоения новых поднадкостничных слоев. Остеофиты, более хрупкие, чем подлежащая кость, выступают в направлении, перпендикулярном к оси диафиза. Они образуют ограниченное утолщение кости и сидят на определенных местах: на двух нижних третях плечевой кости, на двух верхних третях локтевой кости, в нижней трети бедра и на внутренней поверхности большеберцовой кости. Кроме этих поверхностных изменений, наступает резкое утолщение хрящевого и известкового слоя, который спаивает диафиз с эпифизом.

Во второй фазе, наблюдающейся у детей в возрасте от нескольких недель до трех месяцев, остеофиты остаются; надкостница утолщается и образует валик на месте эпифизарного хряща. Последний обнаруживает склонность к размягчению, которое распространяется также на прилежащую часть диафиза. Получается постепенное исчезновение основного вещества хряща, тогда как клетки, наоборот, сильно размножаются. Этот процесс распространяется по направлению к диафизу и к эпифизу, следуя по ходу сосудов, и глубоко нарушает процесс окостенения. В некоторых случаях происшедшее таким образом размягчение имеет студенистый, а в других случаях гнойный вид. Это размягчение может достигнуть такой степени, что эпифиз отделяется от диафиза; наступает действительное нарушение непрерывности, которое образуется непосредственно близ эпифиза. Надкостница остается неповрежденной, пока процесс не приведет к нагноению; в последнем случае чаще всего дело идет о вторичном заражении очага. Воспаленный периост в итоге некротизируется: гнойный очаг срастается с кожей, которая изъязвляется; иногда абсцесс опорожняется маленькими отверстиями, которые превращаются в свищевые ходы.

В третьей фазе, наступающей в возрасте пяти или шести месяцев, кость все более и более лишается своей извести. Мозговое вещество замещает место глубоких костных перекладин, тогда как новые слои кости образуются на поверхности. Кость увеличивается в объеме, вздувается и становится более хрупкой, по мере того как процесс обезызвествления подвигается вперед.

В четвертой фазе поражения все более и более напоминают рахитические изменения: губчатая ткань появляется на поверхности кости, которая постепенно пронизывается мозговым веществом.

В тех случаях, когда сифилис существовал в течение определенного времени, костные изменения могут вызвать самопроизвольные переломы, а при существовании остеомиелита привести к некрозу костей. Далее часто наблюдаются изменения формы, вызванные периоститом, образованием экзостозов или гиперостозов: в подобных случаях дело идет о гуммозных воспалениях надкостницы или костного мозга.

Печень бывает объемистой и плотной. В ней то наступает простая гиперемия, то появляется желтовато-бурая полупрозрачная окраска, напоминающая по виду кремень. В других случаях она бывает пронизана маленькими беловатыми зернами, напоминающими манную крупу. Реже в печени наблюдаются объемистые гуммозные опухоли: на поверхности ее брюшина часто утолщается и склерозируется. При врожденном сифилисе в печени находят под микроскопом изменения, свойственные разлитому интерстициальному гепатиту с очагами в виде узелков. Изменения сосредоточиваются, главным образом, в междольковых пространствах вокруг разветвлений воротной вены.

Селезенка нередко увеличивается в объеме и становится плотной, причем капсула ее утолщается и склерозируется; иногда в толще ее паренхимы и под капсулой образуются гуммозные новообразования. Последние встречаются иногда в миокардии, хотя поражения сердца, ровно как поражения почек, надпочечных желез и тимуса вообще наблюдаются редко.

Сифилитические поражения легкого появляются в различной форме, причем можно различать следующие их виды:

Гиперемию легких или спленопневмонию с частыми кровотечениями;

Бронхопневмонию с рассеянными или скученными в виде вертикальной полосы узлами в нижней части легких (ложная дольчатая форма);

Бронхопневмонию с белой гепатизацией без расширения бронхов; дольки выступают, бывают твердыми, отделены друг от друга и имеют серый или розовато-желтоватый цвет. Эта форма может привести к образованию фиброзно-казеозных гнезд или настоящих гуммозных опухолей, которые размягчаются, распадаются в кашицеобразную массу и образуют каверны;

Бронхопневмонию с расширением бронхов. При этой форме бывает очень резко выражен склероз легких: бронхи расширяются главным образом в дольках. В артериях наступают глубокие изменения со склонностью к запустеванию.

При проявлениях врожденного сифилиса играют большую роль вторичные инфекции, которые наступают не только на поверхности кожи, но и во всем организме.

Поздний врожденный сифилис

Под поздним врожденным сифилисом подразумевается ряд сифилитических проявлений, которые вызываются врожденным сифилисом и появляются только в более или менее позднем периоде жизни, то есть у детей старшего возраста, у юношей и девушек и у взрослых.

Симптомы и проявления

При позднем врожденном сифилисе находят ряд общих явлений, которые свойственны также приобретенному сифилису, но представляют некоторые важные отклонения, нередко накладывающие на них особую печать. Эти отклонения могут быть настолько значительны, что распознавание представляет большие затруднения. Следует вообще различать: проявления позднего врожденного сифилиса в различных тканях и аппаратах и парасифилитические проявления.

Кожные проявления

Чаще всего встречаются два типа их: сухие бугорково-язвенные сифилиды и подкожные гуммозные новообразования. Бугорковые сифилиды преимущественно появляются на лице и на передней части голени, поражая, главным образом нос, который иногда вместе с некоторой частью лица может быть разрушен. Нередко сифилиды смешиваются с волчанкой.

Костные поражения

Они занимают второе место после поражений глаз и появляются в поздние детские годы и в юношеском возрасте вплоть до 30-ти лет; они чаще всего наблюдаются в возрасте 6-12-ти лет. Здесь встречаются остеопериоститы и гуммозные остеомиелиты, которые довольно часто получают особенное течение. Костные поражения при позднем врожденном сифилисе, главным образом, локализуются на длинных костях, на большеберцовой, плечевой, бедренной кости и на костях черепа; большеберцовая кость бывает поражена чаще других, причем процесс обычно локализуется на конце диафиза. Иногда одновременно поражается несколько костей, нередко симметрическим образом. Наиболее обычным типом этих поражений является подострый или хронический остеопериостит. Эти поражения приводят к массовым объемистым гиперостозам, которые изменяют форму кости, увеличивая ее объем вследствие утолщения, но не изменяют ее направления, как это наблюдается при рахите. Последний вызывает, главным образом, искривление диафизов и припухание эпифизов; кроме того, обнаруживается в более или менее резкой форме почти на всех костях скелета. Экзостозы в периоде роста всегда образуются на месте соединения эпифиза с диафизом; они развиваются медленно, безболезненно и изменяют форму кости, имея вид настоящего отростка на ее поверхности.

Изменения формы, вызываемые сифилисом, представляют собой нечто действительно характерное. Наиболее демонстративным примером может служить изменение формы большеберцовой кости в виде сабельного лезвия, когда последняя искривляется кпереди и утолщается по бокам вследствие образования на ее поверхности гиперостозов. Костные поражения сопровождаются сильными болями, которые ожесточаются по ночам, и бессонницей; эти явления обычно предшествуют задолго образованию новых разращений на поверхности кости. Ночные боли существуют в течение всего времени развития костных поражений, за исключением некоторых случаев с более торпидным течением. Следует различать подострую форму с более или менее частыми приступами и хроническую форму. При первой изменения формы кости могут достигнуть окончательной степени в несколько месяцев. При второй форме поражение протекает годами. В некоторых случаях остеопериостит становится более острым и может привести к образованию гнойного очага. Абсцесс оставляет свищевой ход, и нагноение продолжается и поддерживается некрозом, который обыкновенно занимает небольшое протяжение. Иной раз остеопериостит сопровождается образованием гуммозных опухолей между костью и периостом; эти опухоли приводят к появлению выступов на поверхности кости. Подобные опухоли могут развиваться скрытым образом, или, наоборот, сопровождаются жестокими болями; после их исчезновения иногда остается углубление на поверхности кости, в особенности, если такой гуммозный остеопериостит поражает череп. В таких случаях могут образоваться полное прободение или поверхностный некроз. Наконец, иногда гуммозные новообразования развиваются в костномозговом канале.

Все эти разнообразные костные поражения при своем медленном хроническом течении нередко вызывают остановку в развитии пораженной конечности и мышечную атрофию. Уменьшая резистентность кости, они могут привести также к появлению самопроизвольных переломов.

Поражения суставов

Артралгии встречаются нередко при позднем врожденном сифилисе. Эти боли часто принимаются за ревматически, или за те боли, которые существуют в периоде роста, но они легко уступают лечению; впрочем, суставные поражения не отличаются от тех, которые наблюдаются при приобретенном сифилисе; сюда принадлежат хронические безболезненные гидартрозы с изменением костей или без этого, или же более глубокие поражения суставов, симулирующие белую опухоль.

При сифилисе преобладает изменение в самой кости: здесь имеется обширный гиперостоз эпифиза с синовитом и периартритом. Чаще всего это поражение наблюдается в колене, в голеностопном и локтевом суставе.

Сифилис вызывает еще одну особенную форму обеззараживающего артрита, при которой образуются остеофиты на эпифизе, а затем на суставных поверхностях. По своим симптомам и патологоанатомическим изменениям этот артрит сильно напоминает собой сухое воспаление сустава и может в некоторых случаях привести к бездействию конечности, анкилозу и остановке в развитии ее.

Изменения зубов

Врожденный сифилис может оказать влияние на зубы: остановкой в развитии первых зубов, которые не только прорезываются несколькими месяцами позже, но запаздывают иногда на несколько лет; различными изменениями формы и поражениями зубов.

Эти изменения зубов бывают врожденными и представляют собой следы тех расстройств, которые произошли во время развития, то есть во время обоих прорезываний, особенно во время второго прорезывания. Уместно привести самые главные формы:

Эрозия зубов сифилитического происхождения заключается в заметной потере вещества, в особенной узуре, наступающей на некотором протяжении зуба. Эта узура может поражать тело зуба и появиться в различных формах: в виде чаши, фасетки, бороздки или на широком протяжении. Однако она может занимать также свободный край зуба: пораженные таким образом моляры имеют суженную верхушку, которая не соответствует телу зуба. Такое же изменение может встречаться на клыках. На резцах наблюдается несколько разновидностей, из которых следует, главным образом, отметить эрозию в виде полулунной вырезки. Эта вырезка находится на свободном крае зуба и представляет собой искривленную линию в виде полулуния, углы которого закруглены. Вертикальный размер зуба от этого значительно уменьшается. Это характерное изменение встречается на средних верхних постоянных резцах. Поражения зубов бывают обычно множественными, располагаются симметрично на гомологичных зубах и развиваются на одинаковых местах. Они зависят от изменения, происшедшего во время образования зуба, и от временного перерыва в процессе его развития.

Микродонтизм представляет собой врожденную малую величину зубов, которые могут иметь чрезвычайно маленькие размеры. Это изменение может сочетаться с предыдущим или последующим.

Аморфизм зубов или отклонение зубов от нормального типа: зубы могут изменять свою форму различным образом, например, клыки имеют вид резцов, зубы в виде гвоздей, топора и пр. Совместное существование всех трех изменений еще более уточняет диагноз.

Ранимость зубов проявляется в том, что сифилитический зуб нередко представляет следы травматических повреждений, узуры, трещины и пр. Благодаря плохому качеству эмали разрушительный кариес встречается очень часто.

Некоторые другие поражения зубов, белые бороздки, белые пятна, неправильность расположения и укрепления также довольно часто встречаются при врожденном сифилисе.

Поражение пищеварительных и верхних дыхательных путей

Врожденный сифилис поражает чаще всего глотку и нос, а затем рот и гортань.

В носу он вызывает нередко хронический упорный насморк, озену, разрушительный некроз костного остова, прободение перегородки между крыльями носа, разрушение раковин, сошника и решетчатой кости. Троякие поражения, встречающиеся довольно часто, представляются особенно характерными: западение корня носа вследствие разрушения носовых костей; уплощение кончика и крыльев носа, которые как бы заворачиваются под кости вследствие разрушения хрящей перегородки; прободение небного свода преимущественно со стороны носа.

Поражения зева, небной занавески и глотки бывают очень характерными и иногда представляют собой первые проявления позднего врожденного сифилиса. Здесь развиваются гуммозные новообразования, которые вполне напоминают собой аналогичные поражения при приобретенном сифилисе.

Проявления со стороны гортани при позднем врожденном сифилисе могут явиться последствием тех изменений, которые развились еще в раннем детстве, и которые впоследствии приводят к рубцовому стенозу. Они могут также развиваться позднее со всеми теми особенностями, которые обыкновенно наблюдаются при приобретенном сифилисе.

Поражения внутренних органов

Поражения внутренних органов вполне аналогичны тем поражениям, которые наблюдаются на тех же органах при приобретенном сифилисе, и приводят к таким же отдельным или совместным изменениям, например, к склерозу, образованию гуммозных опухолей и амилоидным перерождениям.

Поражения нервной системы

Поражения головного мозга при позднем врожденном сифилисе бывают весьма различными в зависимости от локализации процесса, который может гнездиться, например, на черепе, мозговых оболочках, сосудах или различных частях головного мозга. Эти поражения имеют всегда третичный характер, сосредоточиваясь либо в костях, либо в мозговых оболочках в виде ограниченных или разлитых гуммозных опухолей (сифилитический менингит), либо в головном мозгу в виде гуммозных новообразований или склероза, либо, наконец, в сосудах в форме , свойственного преимущественно сифилису. Двигательные расстройства, парезы, гемиплегии и частичные параличи нередко являются последствием подобных поражений.

Врожденный сифилис головного мозга точно воспроизводит большинство тех симптомов, которыми проявляется сифилис головного мозга у взрослого при приобретенном заражении. Головная боль, головокружение, гиперемические приступы, судороги, частичная или общая эпилепсия, гемиплегия и умственные расстройства – все это наблюдается при врожденном сифилисе.

Наиболее обычные формы, которые могут навести на мысль о начинающихся мозговых проявлениях врожденного сифилиса, следующие:

Эпилепсия с более или менее частыми приступами, нередко приводящими к гемиплегии и сопровождающимися вначале головными болями, умственными расстройствами и изменением характера. Сифилитическое происхождение эпилепсии может быть распознано только при тщательном исследовании как больного, так и членов его семьи;

Головная боль, которая часто бывает общей и упорной с ночными ожесточениями и почти всегда предшествует появлению локализованных симптомов;

Изменение характера и умственные расстройства, сочетающиеся нередко с головной болью или с эпилепсией и существующие иногда самостоятельно в течение определенного времени; некоторые субъекты останавливаются в своем развитии, прекращают свои занятия и делаются неспособными к труду; характер их изменяется и становится сварливым.

Эти расстройства могут явиться прелюдией к тяжелым церебральным явлениям, но у некоторых субъектов остаются надолго в этой форме: они отстают в развитии, обнаруживают некоторый умственный упадок и делаются слабоумными.

Поражения органов чувств

Из этих поражений при позднем врожденном сифилисе надо поставить на первое место, по их частому появлению и важному значению, поражения глаз и уха.

В глазу сифилис вызывает кератит, ирит и другие более глубокие изменения. Кератит преимущественно свойствен врожденному сифилису; в виде паренхиматозного, разлитого, интерстициального или сосудистого кератита он представляет собой одно из наиболее частых и характерных проявлений заболевания. В начале кератита роговица делается мутной, тусклой и шероховатой. Во втором периоде она становится непрозрачной и получает серо-голубоватую или молочную окраску. В то же время она пронизывается новообразованными сосудами сначала на своей периферии, а затем по всей поверхности; она получает сперва розоватый, а затем ярко-красный цвет, подобно экхимозам на конъюнктиве. Болей не бывает почти вовсе, и поражение, непрерывно прогрессируя, может в итоге вызвать полную слепоту вследствие образования непрозрачной левкомы. Но эти различные пятна, развивающиеся при отсутствии лечения, могут не появляться, если своевременно была назначена специфическая терапия. Кератит обычно бывает на обоих глазах и протекает чрезвычайно медленно, в 6, 12 или 18 месяцев. Некоторые формы его обнаруживают ожесточения; кроме того, могут наступить осложнения со стороны радужной и других оболочек глаза, что значительно ухудшает прогноз.

Подобно кератиту, ирит точно так же может обнаруживаться в поздний период заболевания. Воспаление радужной оболочки начинается скрытым образом и обнаруживает медленное течение, не сопровождаясь никакими болями. Однако этот ирит быстро приводит к образованию синехий и обильного воспалительного экссудата.

Кроме ирита, встречается также иногда глубокая офтальмия, хориоидит, хориоретинит и поражения зрительного нерва.

Расстройства слуха

Глухота в различных степенях может явиться последствием различных изменений в глотке, которые отражаются на Евстахиевой трубе и барабанной полости. При другой форме, более характерной, глухота является результатом гнойного воспаления барабанной полости, которая развивается без болей и приводит к прободению барабанной перепонки и к тяжелым и упорным изменениям в среднем ухе.

Наконец, при третьей, еще более характерной форме, глухота появляется внезапно без заметных поражений, которые могли бы объяснить этот симптом; эта глухота быстро становится полной, получает очень тяжелый характер и длится бесконечно долго, несмотря на лечение. Подобная глухота не только свойственна врожденному сифилису, но встречается также при приобретенном сифилисе в детском возрасте и при спинной сухотке. Она бывает двусторонней и, несмотря на быстроту своего развития, не сопровождается никакой местной или общей реакцией. Иногда больной в течение некоторого времени испытывает шум в ушах, а также головокружение и помрачение сознания.

Глухонемота является частым последствием упомянутых выше расстройств слуха, если они появляются в детстве.

Диагностика

Ранний врожденный сифилис диагностируется при обнаружении бледных трепонем в образцах, взятых из плаценты, а также на основании клинических проявлений и указаний в анамнезе на болезнь родителей.

Диагноз позднего врожденного сифилиса основывается на клинических признаках, дополненных положительной реакцией Вассермана.

Лечение врожденного сифилиса

Все дети, рожденные от матерей, страдающих сифилисом во время беременности, получают однократное введение бензатина пенициллина G в дозе 50000 МЕ на 1 кг массы тела.

В случае раннего врожденного сифилиса терапия состоит из введения кристаллического пенициллина в дозе 50000 МЕ на 1 кг массы тела два раза в день в течение 15-ти дней.

В случае позднего врожденного сифилиса показано введение прокаин пенициллина в зависимости от массы тела в течение 30-ти дней. Если у ребенка (но только более одного месяца) имеется аллергия на пенициллин, то для лечения врожденного сифилиса применяется эритромицин перорально.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии у ребенка данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Лечение поздних форм сифилиса осложняется тем, что в результате запущенности процесса системы органов претерпевают значительные изменения.

Они являются необратимыми и зачастую приводят к инвалидности или летальному исходу.

Схема терапии подбирается индивидуально для каждого больного с учетом имеющихся осложнений.

Заболевание в своем развитии проходит несколько стадий.

Чем позже начато лечение сифилиса, тем сложнее бороться с возбудителем, так как в процесс вовлекаются все системы органов.

• Спустя неделю после проникновения инфекции в кровь возбудитель разносится по всему организму.
• Примерно через 2-2,5 месяца на стадии вторичного сифилиса начинается проявление высыпаний по всему телу и наблюдается снижение иммунитета. Продолжительность данной стадии может различаться по времени.
• Чаще всего, на третьем году развития процесса при отсутствии лечения заболевания процесс переходит в третичную фазу. В некоторых случаях развитие третичного сифилиса может начинаться и в более позднем сроке. Длительность развития позднего сифилиса может составлять десять и более лет. Главным симптомом проявления инфицирования является наличие высыпаний на кожном и слизистом покровах.

Поздние стадии заболевания сопровождаются осложнениями со стороны:

• сердечно-сосудистой системы (поражаются мышца сердца и крупные сосуды);
• опорно-двигательного аппарата (разрушение костей и суставов);
• пищеварительного тракта (печени и кишечника);
• центрального и периферического отделов нервной системы.

Необходимо учитывать, что поражается не какая-либо одна система органов, а одновременно несколько.

Их развитие может быть связано с отсутствием адекватной терапии.

Но также и с возможными интоксикациями организма (например, спровоцированными употреблением алкоголя, хроническими инфекциями), и с черепно-мозговой травмой.

Поздние формы сифилиса относят к очень серьезным осложнениям, приводящим к опасным для жизни последствиям.

Побочные эффекты и осложнения могут быть вызваны самолечением на ранних этапах развития заболевания.

Симптомы инфицирования проходят в результате приема антибактериальных препаратов по собственной инициативе больного.

Но сам возбудитель не уничтожается, а переходит в неактивное состояние.

Спустя некоторое время бледная трепонема активизируется и продолжает разрушающе действовать на организм.

В результате развития поздних форм сифилиса наблюдаются следующие негативные последствия:

• происходит разрушение клеток печени;
• расслаивается аорта;
• наступают параличи или парезы;
• развивается кардиомиопатия.

Если инфицированный сразу же после появления симптомов заболевания обращается к специалисту, то в результате своевременно начатой терапии развитие возбудителей прекращается.

Эффективность проведенного лечения подтверждается лабораторным путем.

В результате удается избежать перехода заболевания в третичную стадию.

• Лечение нейросифилиса

Основные принципы лечения позднего сифилиса

Только квалифицированные специалисты знают, как правильно лечить заболевание.

Правила терапии основаны на главных принципах:

• Нельзя приступать к лечению заболевания, основываясь только на догадках и проявлении внешних симптомов. Обязательным условием является проведение полноценной диагностики.
• При назначении лечения используют антибактериальные препараты пенициллинового ряда.
• Так как третичный сифилис требует продолжительной терапии, то подбирается такая схема лечения, которая обеспечит продолжительное действие активного вещества на протяжении всего периода терапевтического воздействия на организм.
• В период активной терапии запрещается назначать препараты, которые могут стимулировать работу иммунной системы, чтобы не вызвать осложнения со стороны пораженных бледной трепонемой органов.

Цель медикаментозной терапии – это предупреждение опасных последствий для внутренних органов, которые могут быть вызваны инфекцией.

Какие анализы нужны перед лечением поздних форм сифилиса

Перед лечением у больного в обязательном порядке берут на исследование кровь.

При наличии симптомов поражения центральной нервной системы делают забор спинномозговой жидкости и проводят полное обследование организма на предмет наличия других заболеваний.

Кроме лабораторного обследования пациента в третичном сифилисе, доктор должен понять, какие органы поражены у больного и какими препаратами его нужно лечить.

Поэтому в качестве дополнительных методов диагностики потребуются консультации узких специалистов: терапевта, ортопеда, кардиолога, невролога, а возможно и других.

К какому врачу обратиться для лечения сифилиса

Не все знают, куда можно обратиться с подозрениями на сифилис?

Так как заболевание относится к венерическим инфекциям, то лучше сразу проходить обследование в кожно-венерологическом диспансере.

Какой врач будет принимать, зависит от клинических проявлений.

Женщин обычно лечит гинеколог-венеролог, мужчин уролог-венеролог, при кожных проявлениях – дерматовенеролог.

Особенности лечения поздних стадий сифилиса

В отличие от других ИППП, бледная трепонема до сих пор обладает высокой чувствительностью к группе пенициллиновых антибиотиков.

Поэтому в схемах лечения запущенных форм используют пенициллины.

Их применяют со времен начала противотрепонемной терапии.

Препараты пенициллиновой группы (список средств достаточно большой) обладают минимумом побочных действий.

У них отсутствует высокая токсичность по сравнению с другими группами антибиотиков.

От применения таких препаратов имеет смысл отказываться только, если организм на их использование отвечает аллергической реакцией или при наличии каких-либо серьезных побочных эффектов.

Наиболее частые схемы лечения заболевания:

• Внутримышечные инъекции по 1000000 ЕД три раза в сутки с интервалом 8 часов между введениями в течение четырех недель. После двухнедельного перерыва инъекции возобновляют в той же суточной дозировке на протяжении двух недель.
• В дозировке 600000 ЕД препарат вводят внутримышечно дважды в сутки (каждые 12 часов) ежедневно не менее одного месяца, затем делается перерыв на 14 дней. После еще в течение двух недель проводится антибиотикотерапия по той же схеме.
• Применение пенициллина в дозировке 1200000 ЕД в сутки – всего одна инъекция каждые 24 часа. Длительность курса – 20 внутримышечных введений. Затем перерыв на две недели с последующим возобновление введения препарата один раз вдень на протяжении десяти дней.

Схема лечения скрытого третичного сифилиса такая же, как и заболевания в активной фазе.

Специалист может на свое усмотрение подобрать для пациента подходящий именно для него курс терапии.

Механизм действия антибактериальных препаратов сводится к уничтожению бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.

Лечение осложненных форм сифилиса

Заболевание может давать серьезные осложнения на внутренние органы.

В зависимости от того, на какие органы распространилась инфекция, врачи применяют различные способы терапии.

Нередко перед назначением основного курса антибактериальной терапии прибегают к подготовительному этапу лечения.

Вначале проводят двухнедельную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия (чаще всего тетрациклинами, Эритромицином).

Впоследствии переходят на пенициллины (Бициллин), сроки лечения которыми несколько отличаются от стандартных.

Также больному могут назначить Ретарпен – антибиотик пролонгированного действия.

Препарат вводят больному один раз в неделю.

Используют Мирамистин, антисептическое средство, обладающее бактериостатическим действием и оказывающее активизирующее воздействие на иммунную систему.

Проведение неспецифической терапии:

• пиротерапия – усиление выработки тепла организмом;
• витаминотерапия (витамины А, В, С, Е);
• физиотерапия;
• симптоматическое лечение – обезболивающие препараты, спазмолитики;
• назначение иммуномодуляторов.

Проводится местное лечение гумм и бугорков.

При локализации их на коже применяются:

• теплые ванночки с антисептиками;
• аппликации с гепариновой, ртутной мазями или с препаратом «Ацемин»;
• примочки на основе Димексида.

Если патологические образования располагаются в полости рта, то применяют полоскания растворами фурациллина или борной кислоты.

Лечение нейросифилиса

Лечение нейросифилиса таблетками неэффективно, поэтому проводится только с помощью инъекций, схема применения проводится в два этапа.

Первый – в течение 42 дней, второй – в двухнедельный срок.

Поражение центральной нервной системы имеет необратимый характер и очень тяжело поддается действию медикаментов.

Поэтому пациенту дополнительно назначают преднизолон.

В случае поражения бледной трепонемой легких проводится консервативное лечение.

В случае наступления необратимых последствий проводится хирургическое лечение.

Какие анализы сдают после лечения сифилиса

Для проверки эффективности проведенной терапии проводятся серологические реакции:

• Кровь на RW.
• Исследование ликвора на наличие возбудителя сифилиса. При поражении центральной нервной системы по истечении шести месяцев проводится контрольный анализ спинномозговой жидкости на наличие трепонем.

При положительном результате проводят повторное лечение.

Причины неэффективности препаратов могут быть связаны с:

• неправильно подобранной дозировкой антибиотика;
• отсутствием чувствительности микроорганизма к препарату;
• наличием сопутствующей инфекции;
• нарушением пациентом правил поведения (прием алкоголя, секс с инфицированным партнером и т.п.);
• несоблюдение правил личной гигиены;
• повторным заражением.

Почему после лечения сифилиса возможен рецидив

Возникновение рецидива после проведенного курса терапии свидетельствует о том, что причина, вызвавшая недуг, не устранена полностью.

То есть в организме присутствует бледная трепонема, которая продолжает разрушительное действие.

Если благодаря антибиотикам организм не смог полностью избавиться от инфекции, то при первой же возможности микроорганизмы перейдут к активному размножению.

Важно понимать, что рецидив заболевания и повторное заражение – это совершенно разные понятия.

При повторном инфицировании в организм поступает возбудитель извне.

В то время как при рецидиве инфекция уже находится в крови.

Точно определить, что произошло, можно только с помощью специальных тестов.

Но, можно это сделать и опираясь на некоторые признаки:

• при повторном заражении симптоматика заболевания начинается с проявления первоначальных признаков;
• при рецидиве – отсутствуют первичные симптомы сифилиса, сразу кожа покрывается сыпью, на ней также присутствуют язвенные поражения, результаты ИФА свидетельствуют о давности процесса.

Сифилис относится к той группе патологий, когда очень сложно сказать, что процесс окончательно излечен.

Об излеченности можно будет говорить только после того, когда больной полностью закончит прием медикаментов.

Как правило, результат станет ясен только спустя несколько месяцев после того, как станут известны результаты анализов.

Если доктор решит раньше срока, что больной уже здоров и отменит лечение, то активизация бледных трепонем, которые останутся в организме, приведет к развитию рецидива.

Такое положение представляет опасность не только для окружающих, но и для пациента.

Важно знать, что примерно четверть переболевших повторно инфицируются.

Подтверждение окончательного выздоровления представляет сложности по ряду причин:

• Реакция иммунной системы на возбудителя сифилиса не всегда адекватна. Состояние иммунитета врачи определяют при помощи анализов. Но случается так, что реакция может носить ложноотрицательный или ложноположительный характер. Если такое случается, то врач назначает еще дополнительные исследования с перерывами, иногда достигающими нескольких месяцев.
• Не исключена возможность ошибки на этапе диагностики и лечения. В период проведения терапии ошибки могут возникать, как по вине доктора, так и больного. Причем понять, что ошибка имеет место можно только через большой промежуток времени. Поэтому специалисту необходимо определенное время, чтобы понять излечен пациент или нет.

Для лечения поздних форм сифилиса обращайтесь к автору этой статьи – венерологу, сифилидологу в Москве с многолетним опытом работы.