Вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость. Профессиональная тугоухость Заболевания профессиональной тугоухости по отраслям

09.07.2021 -

0 медицинский

совет №5 2013

В.В. КОСАРЕВ, д.м.н., профессор, С.А. БАБАНОВ, д.м.н., профессор, кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ

В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12% и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии. К числу «шумоопасных» производств относятся добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа-и судостроение и др. При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо

исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины. Лечение при профессиональной нейросенсорной тугоухости должно быть, с одной стороны, индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести, осложнений и сопутствующих заболеваний), с другой - комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Ключевые слова: профессиональные заболевания, нейросенсорная тугоухость, комплексная терапия, профилактика

По данным Росстата, численность работающего населения в РФ составляет 66 млн человек (2010 г.), при этом число работающих в условиях воздействия вредных и/или опасных веществ и производственных факторов с риском развития профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний - 17 млн человек (36,8%) .

За 2005-2009 гг. в РФ было зарегистрировано 39 562 случая профессиональных заболеваний (отравлений), при этом наблюдалось их динамичное снижение. В 2009 г. зарегистрировано 7 665 новых случаев профессиональных заболеваний (из них 20,5% случаев приходилось на женщин, 79,5% - на мужчин) . Достаточно высокий процент из диагностированной профессиональной патологии занимают профессиональные поражения слухового анализатора.

Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии

составляет 9-12% и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии.

Длительное воздействие производственного шума на организм работающих сопровождается специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и характеризуется полиморфно-стью клинической картины.

■ Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного)

К числу «шумоопасных» производств относятся добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатыва-ющая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др. Высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, обрубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. К числу «шумоопасных» относятся также профессии горнорабочего, проходчика, шахтера, клепальщика, шлифовщика, полировщика, бетонщика,

наждачника, заточника, слесаря, котельщика, молотобойца, жестянщика, листоправа и др. В настоящее время профессиональное снижение слуха часто отмечается у представителей такой достаточно новой профессии, как ди-джей. Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др. .

Действие производственного шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины. Сочетание неблагоприятных факторов дает отрицательный эффект в 2,5 раза чаще, чем один шум или одна вибрация .

Шумы различают: по частоте:

■ низкочастотные - 200-2 000 Гц,

■ среднечастотные - 2 000-4 000 Гц и

■ высокочастотные - 4 000-8 000 Гц; по временным характеристикам:

■ стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ и

■ импульсные - с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

по длительности воздействия:

■ кратковременные и

■ продолжительно действующие.

Предельно допустимый уровень шума (ПДУ) составляет 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1 000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА. При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 % работников, при 90 дБА - у 10 %, при 100 дБА - у 12 при 110 - у 34 %.

Патогенез. Производственный индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на орга-

низм работающего двоякое действие: специфическое и неспецифическое.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия, и заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходят ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывают дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе - отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

1) ЦНС - вплоть до эпилептиформных припадков;

2) пищеварительной системы - вплоть до язвенных дефектов;

3) сердца - вплоть до инфаркта миокарда;

4) сосудов - вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ про-

изводственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.

■ Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии

Клиническая картина профессиональной тугоухости.

Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1) со стороны нервной системы - на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

2) со стороны сердечно-сосудистой системы -сначала на колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и ощущение замерзания рук и ног;

3) со стороны пищеварительной системы - на диспептические нарушения.

При объективном обследовании, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, выявляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дис-тальных участков тела.

Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на вну-трикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется вну-трижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др.

Жалобы больных с профессиональной нейро-сенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны: понижение слуха, реже - шум в ушах, иногда с рабочей асимметрией - поражение уха со стороны источника шума, например, у стоматологов слева. Иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе. Диагностируется профессиональная нейросенсорная тугоухость на основании результатов функционального исследования -аудиометрии, которому предшествует общеклиническое и эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей. Оно должно осуществляться оториноларингологом-профпатологом по методикам, изложенным в специальных руководствах. Как правило, оба уха страдают в одинаковой степени.

Отоскопическая картина при профессиональном снижении слуха каких-либо особенностей не имеет. Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4 000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому

рабочие в указанной стадии не замечают имеющегося у них снижения слуха. Субъективное ощущение ухудшения слуха появляется по мере прогрес-сирования заболевания в области восприятия звуковых частот 500, 1 000, 2 000 Гц. Обычно снижение слуха развивается медленно, по мере увеличения стажа работы в данной профессии. При аудио-метрическом исследовании слуха отмечается дальнейшее повышение порогов слуха в области восприятия высоких частот (4 000-8 000 Гц), частот речевого диапазона (500, 1 000 и 2 000 Гц) со снижением слуховой чувствительности на более низких частотах (125, 250 Гц). Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот. Общим для всех групп представителей «шумовых» профессий является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот - 4 000, 6 000, 8 000 Гц.

Классификация. Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно -профессиональная тугоухость. Существует 4- и 5-степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е. Остапкович и Н.И. Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.

В последнее время в профпатологической и оториноларингологической практике выделяют:

1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

2) легкое снижение слуха - I степень (III степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

3) умеренное снижение слуха - II степень (IV степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

4) значительное снижение слуха - III степень (V степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.).

Примерный диагноз специфического шумового поражения: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость второй степени. Заболевание профессиональное.

Степень I - признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние слуха характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоту 4 000 Гц до 50 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м.

Степень II - нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4 000 Гц до 60 дБ и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 4 м.

Степень III - нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4 000 Гц до 65 и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м.

Различают также: внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут.), острую (за 1-2 нед.), подострую (за 3 нед.), хроническую (постепенно). При продолжении контакта с шумом течение профессиональной нейросенсорной тугоухости прогрессирующее.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпи-лептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезнь, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Диагностика. В диагностике профессиональной нейросенсорной тугоухости используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

■ определение остроты слуха на разговорную речь;

■ определение остроты слуха на шепотную речь;

■ камертональные пробы (камертон С128) Вебера, Ринне, Швабаха для разграничения поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового анализатора, опыт Федеричи:

1) опыт Вебера: при нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертона на середине темени) или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуково-спринимающего аппарата - здоровым ухом;

2) опыт Ринне проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным, если длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата;

3) опыт Швабаха состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке). Укорочение времени звучания камертона через костную ткань считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак поражения звуковоспринимающей системы.

■ пороговая и надпороговая тональная аудиоме-трия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8 000 Гц;

■ вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов

(невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

Копия трудовой книжки (профессия, стаж), санитарно-гигиеническая характеристика условий

труда (с указанием фактического и ПДУ шума, продолжительности контакта с шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты), выписка из амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с анализом заболеваемости и обращаемости к врачам различного профиля за длительный период (до поступления на работу, в период работы, после прекращения работы - если больной обследуется в профцентре через несколько лет после прекращения трудовой деятельности), выписка из карты про-фосмотров - результаты предварительного (при поступлении на работу) и периодических профилактических медицинских осмотров за весь период трудовой деятельности, особенно детально во время работы в данной профессии, направление в про-фцентр с указанием предварительного диагноза.

■ Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и развития глухоты складывается из следующих направлений: уменьшение

(первая степень тугоухости) или устранение (вторая-третья степень влияния) производственного шума, вибрации, ототоксических химических веществ

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика профессиональной ней-росенсорной тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза: врожденной, от использования ототоксических медикаментов, постототрав-матической, постотоинфекционной, постней-ротравматической, постнейроинфекционной, отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондук-тивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2-я ст. - сенсо-невральная тугоухость, разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3-я ст. - перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная, также отосклероз чаще встречается у лиц молодого возраста, особенно у женщин), возрастной (инволютив-ной), нейроонкологической (невринома слухового нерва - сенсоневральная тугоухость, процесс

чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены), нейрососудистой (артериальная гипертензия - снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах - феномен ускоренного нарастания громкости - 1,5-6 дБА, в норме - 0,3 дБА ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия), обусловленной болезнью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, также выражены вегетативные проявления, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины.

К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся прежде всего вирусные инфекции - грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, затем следуют менингокок-ковый менингит, сифилис, скарлатина. Нейросенсор-ная тугоухость инфекционной природы достигает 30% от всех ее видов. В отличие от профессиональной (вследствие воздействия шума) нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается, как правило, остро и может быть любой степени выраженности.

Дифференциальная диагностика неспецифических нарушений со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем, обусловленных воздействием производственного шума,

представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенности тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости:

■ снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;

■ нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;

■ нормальное восприятие ультразвукового диапазона частот;

■ аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 до 8 тыс. Гц.

Лечение. Лечение при профессиональной ней-росенсорной тугоухости должно быть:

а) индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального статуса, семейного положения),

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с шумом) и патогенетическое лечение.

При профессиональной нейросенсорной тугоухости больной должен находиться под наблюдением сурдолога, 1-2 раза в год проводится превентивная терапия. Из лекарственных средств применяются препараты, влияющие на тканевой обмен: витамины, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства. Физиотерапевтическое лечение включает эндауральный (или с сосцевидных отростков) электрофорез - 1-5% раствор калия йодида, 0,5% раствор галантамина, 0,5% раствор прозерина, 0,5-1% раствор никотиновой кислоты; грязевые аппликации на область сосцевидных отростков; бальнеотерапию (родонотерапия). Довольно широко применяется иглорефлексотерапия, которая наиболее эффективна в отношении патологических слуховых ощущений, в частности шума в ушах. Эффективна при тугоухости профессионального генеза также магнитотерапия - и как самостоятельный метод лечения, и в комбинации с фармакотерапией. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании магнитотерапии с общим (при индуктивности магнитного поля 20-30 мТ) и местным применением соленоидов и медикаментозной терапии.

Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в ушах. Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.

Двусторонняя тугоухость является показанием к слухопротезированию, т. е. к использованию слухового аппарата. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиление в 20-30 дБ, заушные -40-75 дБ, карманные - 50-80 дБ. Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства слуховых аппаратов и правильного их подбора, который осуществляется сурдологом с дальнейшим обучением пользования ими у сурдопедагога.

Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и развития глухоты складывается из следующих направлений: уменьшение (первая степень тугоухости) или устранение (вторая-третья степень влияния) производственного шума, вибрации, ототоксических химических веществ.

Применение массовых и индивидуальных средств защиты: изоляция источников шума, ушные шлемы, антифоны, беруши. Рациональное трудоустройство с компенсацией процента утраты профессиональной трудоспособности. Эффективным путем решения проблемы борьбы с шумом является снижение его уровня в самом источнике за счет изменения технологии и конструкции машин, в частности совершенствование генераторов вибрации и шума и технологических процессов.

К мерам этого типа относятся замена шумных процессов бесшумными, ударных - безударными, например замена клепки пайкой, ковки и штамповки - обработкой давлением, замена металла в некоторых деталях незвучными материалами, применение виброизоляции, глушителей, демпфирования, звукоизолирующих кожухов и др.

При невозможности снижения шума оборудование, являющееся источником повышенного шума, устанавливают в специальные помещения, а пульт дистанционного управления размещают в малошумном помещении. В некоторых случаях снижение уровня шума достигается применением звукопоглощающих пористых материалов, покрытых

перфорированными листами алюминия, пластмасс. Также необходимо регулярное, использование индивидуальных средств защиты (наушники, шлемы, «беруши» и др.), необходимо наличие и регулярное использование коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для оборудования и др.

■ К числу обязательных исследований при периодическом медицинском осмотре относятся

исследование шепотной и разговорной речи, тональная аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы

Большое значение в предупреждении развития шумовой патологии имеет качественное проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, что закреплено в приказе МЗ и СР РФ от 12.04.2011 №302Н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Главная цель предварительного медицинского осмотра - определение профессиональной пригодности к работе в контакте с шумом. Медицинскими противопоказаниями к допуску на работу, связанную с воздействием интенсивного шума, являются следующие заболевания: стойкое понижение слуха, хотя бы на одно ухо, любой этиологии, отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным прогнозом, нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, в т. ч. болезнь Меньера, наркомании, токсикомании, в т. ч. хронический алкоголизм, выраженная вегетативная дисфунк-

24645 0

Профессиональные болезни уха являются одним из основных объектов изучения профпатологии. Эти болезни возникают у работников на производствах, где основными профессиональными вредностями являются шум и вибрация. Кроме того, на орган слуха могут отрицательно влиять ускорения, химические факторы, электромагнитные колебания, а также комбинации этих факторов.

Действие шума на орган слуха

Под производственным шумом понимают беспорядочное сочетание звуков, различающихся по интенсивности, частоте и временным параметрам, слившихся в нестройное, обычно мешающее или раздражающее человека звучание (Косарев В. В., Еремина Н. В., 1998). Вредное действие шума определяют несколько факторов: интенсивность, частота, продолжительность, характер (стабильный, импульсный, неустойчивый).

По спектральному составу шумы делятся на низко-, средне- и высокочастотные. Шумы, максимум звуковой энергии которых находится в диапазоне ниже 300 Гц, относятся к низкочастотным . Такие шумы генерируются низкоходовыми агрегатами неударного действия. Они хорошо проникают через звукоизолирующие преграды. Среднечастотными считаются шумы, имеющие наибольшую интенсивность в диапазоне частот от 300 до 800 Гц. Эти шумы возникают при работе большинства машин, станков и агрегатов неударного действия. Высокочастотные шумы отличаются наибольшим уровнем интенсивности в зоне частот выше 800 Гц. Их генерируют агрегаты ударного действия, быстродействующие станки, сильные потоки воздуха и газа. Кроме звуковых волн слышимого диапазона частот производственный шум может включать инфразвуки (менее 16 Гц) и ультразвуки (выше 20 тыс. Гц), которые обычно не воспринимаются человеческим ухом как звуковые сигналы, но небезразличны для слухового анализатора и организма в целом.

Согласно санитарным нормам, шумы на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки подразделяются на следующие категории:

1) по характеру спектра:

широкополосный шум с непрерывным спектром шириной более 1 октавы;
тональный шум , в спектре которого имеются выраженные тоны, превышение уровня которых в одной полосе над соседними составляет не менее чем на 10 Дб;

2) по временным характеристикам:

постоянный шум , уровень звука которого за рабочую смену изменяется не более чем на 5 дБА;
непостоянный шум , уровень которого за рабочую смену изменяется более чем на 5 дБА.

Непостоянные шумы подразделяются на:

1) колеблющиеся, интенсивность которых непрерывно изменяется;

2) прерывистые шумы, уровень звука которых ступенчато изменяется (на 5 дБА и более), причем длительность интервалов, в течение которых уровень шума остается постоянным, составляет 1 с и более;

3) импульсные шумы, состоящие из одного или нескольких звуковых сигналов, каждый длительностью менее 1 с, при этом уровни звука этих шумов отличается от фонового звука не менее чем на 7 дБ.

В качестве допустимых уровней производственного шума в зависимости от его частоты в нашей стране приняты:

для низкочастотного шума (от 31,5 до 250 Гц) — 85-100 дБ;
для среднечастотного шума (более 250 Гц и до 1000 Гц) — 80-90 дБ;
для высокочастотного (более 1000 Гц) — 75-80 дБ.

Уровни производственного шума, превышающие ПДУ на 10-15 дБА, прогностически наиболее неблагоприятны в отношении развития профессиональной тугоухости. Запрещается даже кратковременное пребывание в зонах с уровнями звукового давления свыше 135 дБ в любой октавной полосе.

Источники шума

Источниками шума могут быть практически все механизмы и машины, имеющие подвижные части, вызывающие вибрацию или аэродинамические возмущения. Для некоторых производственных процессов современной машиностроительной промышленности характерен шум с максимумом звуковой энергии на частотах в диапазоне 250-4000 Гц, превышающий допустимые уровни на 20-25 дБА, а на отдельных участках — на 25-40 ДБ. Наиболее шумные работы выполняются в цехах холодной высадки (шум достигает 101-105 дБ А), в гвоздильных (104-110 дБ А), кузнечно-штамповочных (115 дБ А), полировочных (115-118 дБ А) цехах. Использование пневматических инструментов сопровождается шумом, уровень которого достигает: при рубке — 118-130 дБ А, при шлифовке — 110-118, при трамбовке — 102 дБА (Косарев В. В., Еремина Н. В., 1998). Высокие уровни производственного шума сопровождают режимные испытания двигателей.

В судостроительной промышленности значительная часть производственного шума генерируется пневмоинструментами. Средний уровень его составляет 85 дБ А; отдельные работы сопровождаются шумом с интенсивностью 120-130 дБ А.

На судах основным источником шума являются главные и вспомогательные двигатели. В машинно-котельных отделениях судов уровень звукового давления выше на 30-40 дБ, чем в других помещениях.

Мощными источниками шума и инфразвука являются реактивные двигатели ракет и самолетов. Так, известно, что при взлете турбореактивных самолетов типа ТУ-154 при общем шуме в салонах порядка 100 дБ А уровни инфразвука составляют 80 дБ.

Уровень шума на различных участках железнодорожного транспорта превышает ПДУ на 5-30 дБ (Панкова В. Б., 2002; Дроздова Т. В., 2006; и др.).

В деревообрабатывающей промышленности основным источником шума являются электроинструменты. Шум имеет преимущественно высокочастотный характер (1600-3200 Гц), его интенсивность соответствует 85-90 дБА.

Шум в текстильной промышленности, связанный с работой основного оборудования, в ряде случаев он превышает санитарные нормы на 5-30 дБ.

Особое место занимают производства, технологические процессы которых сопровождаются образованием импульсных шумов . К ним относятся работы пистолетчиков-монтажников, штамповщиков, прессовщиков, кузнецов и др. Импульсные шумы высокой интенсивности (100-115 дБА) возникают при стрельбе из огнестрельного, реактивного и других видов оружия. Энергетический вклад импульса в общую шумовую нагрузку достигает более 65%. Частота следования импульсов шума, генерируемого большинством прессов, соответствует 15-60 в минуту, уровни пиковой интенсивности достигают 114 и 135 дБА. Импульсное акустическое воздействие более агрессивно, и к нему труднее адаптироваться.

Потери слуха, возникающие при действии ультразвука , развиваются быстрее, они более выражены и стойкие. Воздействие ультразвука на биологические структуры можно разделить на механическое (микромассаж тканей); физико-химическое (ускорение процессов диффузии через биологические мембраны и изменение скорости биологических реакций); термическое и кавитационный процесс (разрушение клетки).

Патогенез профессиональной тугоухости

Шум как адекватный раздражитель оказывает непосредственное влияние на периферический отдел слухового анализатора, вызывая в нем дистрофические и атрофические изменения в рецепторных клетках спирального органа улитки и нейронах спирального узла . На сильные звуки реагирует также слуховая зона коры большого мозга, в клетках которой возникают биохимические и гистологические изменения, аналогичные наблюдаемым при сильных стрессовых ситуациях.

Определенная роль в патогенезе нарушений слуха шумовой этиологии отводится подкорковым слуховым центрам и их регулирующему трофическому влиянию на структуры слухового анализатора.

Акустическая травма

Возникает в результате действия на орган слуха длительного или импульсного шума, или вибрации, превышающих по интенсивности допустимые гигиенические нормы или индивидуальную толерантность рецепторных структур внутреннего уха к этим раздражителям. Одновременно со слуховыми нарушениями при виброакустическом воздействии возникают и нарушения вестибулярной функции.

Хроническая акустическая травма

Этиология . Причиной возникновения хронической акустической травмы является интенсивный и длительно действующий в течение всего рабочего времени шум.

Патогенез определяется двумя основными факторами: характеристиками шума (спектр частот и интенсивность) и восприимчивостью или обратным свойством — индивидуальной устойчивостью органа слуха к повреждающему действию шума. Наиболее повреждающим действием обладают высокочастотные составляющие шума. Экспозиция шумового воздействия определяет «накопление» повреждающего эффекта и фактически является фактором стажированности данного индивидуума на данном производстве. В процессе экспозиции шумового воздействия орган слуха претерпевает три стадии развития профессиональной тугоухости : а) стадия адаптации , в которой возникает некоторое снижение слуховой чувствительности (на 10-15 дБ); прекращение шума на этой стадии приводит к восстановлению слуха до нормального (исходного) уровня в течение 10-15 мин; б) при более длительном действии шума наступает стадия утомления (потеря слуха на 20-30 дБ, появление высокочастотного субъективного ушного шума; восстановление слуховой функции наступает через несколько часов пребывания в тихой обстановке); в) стадия органических изменений в спиральном органе, в которой потеря слуха становится значительной и необратимой.

Патологическая анатомия . Воздействие шума оказывает разрушающее действие на структуры спирального органа. Первыми страдают наружные волосковые и опорные клетки, затем в дегенеративный процесс вовлекаются и внутренние волосковые клетки. Длительное и интенсивное воздействие звука приводит к тотальной гибели спирального органа, ганглиозных клеток нервного спирального узла и нервных волокон.

Клиническая картина профессиональной тугоухости складывается из специфических и неспецифических симптомов. Специфические симптомы касаются слуховой функции, нарушения которой прогрессируют в зависимости от трудового стажа и имеют типичный перцептивный характер. Больные предъявляют жалобы на субъективный высокочастотный ушной шум, понижение тонального и речевого слуха. Неспецифические симптомы характеризуются общим утомлением, повышенным напряжением при решении производственных задач, сонливостью в рабочее время и нарушением сна ночью, понижением аппетита, повышенной раздражительностью, нарастающими признаками вегетососудистой дистонии.

Механизм нарушений в организме лиц, работающих с импульсным шумом, характеризуется более значительным и стойким раздражающим эффектом и трудностью наступления адаптации к шуму. Согласно результатам ряда исследований, умеренная и значительная степень профессиональной тугоухости обнаруживается при воздействии импульсного шума в 2-5 раз чаще, чем у лиц, работающих в условиях постоянного действия шума.

В табл. 1 приведены данные слухового паспорта при профессиональной тугоухости, на рис. 1 — величина потери слуха в дБ при разных степенях профессиональной тугоухости.

Таблица 1. Слуховой паспорт больного профессиональной сенсоневральной тугоухостью шумового генеза

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
	Субъективный шум
	Шепотная речь
	Разговорная речь
	Крик (с трещоткой)
	Воздушная проводимость С 128 (норма 60 с)
	Воздушная проводимость С 128 (норма30с)
	Костная проводимость C 128	Норма 20 с
	Проба Вебера
	Проба Ринне
	Проба Бинга
Укорочена	Проба Швабаха	Укорочена

Рис. 1. Аудиограммы по воздушной проводимости при профессиональной сенсоневральной тугоухости (по Петровой Н. Н., Пакунову А. Т., 2009): а — снижение слуха легкой степени; 6 — умеренной степени; в — выраженной степени

Лечение комплексное, многоплановое, включающее применение средств медикаментозной, индивидуальной и коллективной профилактики, а также мероприятия по реабилитации нарушений слуха. Лечение и прочие мероприятия по предотвращению развития профессиональной тугоухости наиболее эффективны, если они проводятся на ранних стадиях заболевания.

Медикаментозное лечение больных включает применение препаратов ноотропного ряда (пирацетам, ноотропил), соединений γ-аминомасляной кислоты (аминалон, гаммалон) в сочетании с АТФ, витаминов группы В, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (бенциклан, венциклан, трентал, кавинтон, ксантинол никотинат), антигипоксантов (комплексы витаминов и микроэлементов). Медикаментозное лечение целесообразно проводить одновременно с гипербарической оксигенацией. К реабилитационным мероприятиям относятся санаторно-курортное лечение, профилактические курсы медикаментозного лечения амбулаторно или в профилакториях. Важными являются средства коллективной (инженерной) и индивидуальной (применение защитных ушных вкладышей типа «беруши») профилактики, исключение курения, злоупотребления алкоголем.

Острая акустическая травма

Под влиянием мощных кратковременных звуков (более 130 дБ), а также при взрыве, выстреле в связи с производственной или аварийной производственной ситуацией могут возникать определенные изменения в слуховом анализаторе, квалифицируемые как острая звуковая травма . При этом решающее значение в механизме поражения имеет высокая интенсивность звукового давления, что существенно отличает ее по физическим параметрам от обычного производственного шума.

При острой акустической травме во внутреннем ухе определяются разрыв, смещение и даже разрушение отдельных элементов улитки. Такие изменения локализуются в основном завитке улитки, что обусловливает понижение восприятия высоких звуков (пятой октавы). Наблюдаются нарушения микроциркуляции, могут отмечаться кровоизлияния в пери- и эндолимфатические пространства, что также создает неблагоприятные условия для функционирования нейроэпителия. Отмечаемый в первое время после острой звуковой травмы диффузный характер поражения обусловливает значительное нарушение слуховой функции. По мере рассасывания кровоизлияния слуховые пороги могут мозаично восстанавливаться. При замещении части тромба соединительной тканью остается стойко пораженным отдельный участок улитки с нарушением слуха на определенные частоты. Клинико-экспериментальные исследования показали, что интенсивное звуковое воздействие, превышающее болевой порог уха человека, вызывает изменения распространенного характера, наиболее выраженные в тех завитках улитки, которые соответствуют восприятию спектрального состава воздействующих звуков. В спиральном узле выраженных изменений при кратковременном воздействии сильного звука обычно не наблюдается.

Взрывная травма уха — это комплекс повреждений, наносимых организму импульсной механической энергией, которая освобождается в момент взрыва и носителем которой является воздушная или водная среда. Помимо ударной волны постоянным компонентом взрыва является мощный звук. Однако его действие при взрыве носит вторичный характер, что связано с более медленным распространением звуковой волны к органу слуха, нежели распространение к нему ударной волны. При взрыве с интенсивной ударной волной развивается общее контузионное поражение организма с вовлечением в процесс всех звеньев звукового анализатора. Повышение атмосферного давления, создаваемое взрывом или выстрелом, может привести к значительным повреждениям звукопроводящего аппарата: разрыву барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, разрыву вторичной мембраны окна улитки, кровоизлияниям в толщу барабанной перепонки, мышцы, слизистую оболочку барабанной полости и клеток сосцевидного отростка, сосудистую полоску. Изменения во внутреннем ухе обусловлены повреждением его сенсорных элементов вследствие гидродинамического удара (прямое действие через окно улитки при разрыве его мембраны) и вызванными взрывной волной сосудистыми расстройствами (опосредованное действие).

Клиническая картина острой звуковой травмы . Симптомы острого профессионального «кохлеоневрита» выражены ярко. При сочетанном воздействии звукового и барометрического факторов наряду с поражением звуковоспринимающего аппарата наблюдаются симптомы поражения среднего уха. Клинически акустическая травма (острая профессиональная нейросенсорная тугоухость) может проявляться временным оглушением, при котором наблюдается резкое повышение слуховых порогов, и ощущением звона в ушах. Сразу после травмы пациенты отмечают снижение слуха, чаще двустороннее, и заложенность в ушах, сопровождавшиеся кратковременным несистемным головокружением, шаткостью походки, диффузной головной болью. Поражение бывает односторонним и двусторонним в зависимости от положения головы человека по отношению к источнику звука.

При сочетанном воздействии звукового и барометрического факторов чаще всего диагностируется кондуктивная тугоухость с костно-воздушным интервалом в 20-35 дБ. Наибольший костно-воздушный интервал (до 50-60 дБ) наблюдался у пациентов с разрывом цепи слуховых косточек. На втором месте по частоте встречается смешанная тугоухость с максимальным повышением порогов слуха по костной проводимости на разговорных частотах до 45 дБ, на частотах 4-8 кГц — до 60 дБ. На третьем по частоте месте наблюдается высокочастотная сенсоневральная тугоухость. По данным речевой аудиометрии выявляется повышение порогов разборчивости речи, более выраженное у больных со смешанной тугоухостью.

Лечение при острой акустической травме определяется степенью общих и местных признаков поражения. При общем контузионном синдроме — лечебные мероприятия в соответствии с неврологическими показаниями. При травматическом повреждении среднего уха лечение направлено на предотвращение его инфицирования, купирование болевого синдрома.

Действие вибрации на орган слуха

Вибрация, как и производственный шум, при длительном воздействии на организм помимо различных проявлений вибрационной болезни , характеризующейся костно-суставными поражениями, нарушением деятельности нервной системы, а также патологическими изменениями, развивающимися в рецепторном аппарате органа слуха, его проводниковом и ядерно-корковых центрах.

Патогенез заболевания обусловлен воздействием энергии механических колебаний на организм человека при работе с различными вибрационными агрегатами (ручные механические инструменты ударного или вращательного действия), а также при пребывании на вибрирующих площадках или в подвижном транспорте (трактора, комбайны, рельсовый транспорт, моторные отсеки, вертолеты и др.).

Для оценки вибрации используют следующие показатели: амплитуда, скорость, ускорение, частота. Предполагают, что действие вибрации на организм человека обусловлено количеством переданной биологическим тканям энергии. Это количество энергии определяется возникающими сдвигами в органах, тканях и в организме в целом.

На человека в производственных условиях действует вибрация в широком диапазоне частот, соответствующих 8-10 октавным полосам. Вибрации, воздействующие на человека, подразделяются на общие и местные (локальные, контактные). Под местной вибрацией понимают приложение колебаний к ограниченному участку тела, а под общей — колебание тела, передающееся с рабочего места. Особенно опасны для организма так называемые резонансные частоты , когда частота вибрации близка или совпадает с частотой собственных колебаний отдельных частей тела и органов человека. В этом отношении орган слуха (спиральный орган) наиболее подвержен опасному воздействию высокочастотных вибраций, при котором развивается сенсоневральная тугоухость, близкая по патогенезу к тугоухости шумового генеза.

Этиология . Вибрация представляет собой механические колебания, создаваемые или испытываемые каким-либо телом. Физическими ее характеристиками являются период, частота, ускорение и энергия. Частота вибрационных колебаний, как и звуковых, выражается в герцах, энергия — в относительных единицах дБ, амплитуда колебаний — в миллиметрах. Неблагоприятное действие чаще всего оказывает вибрация с частотой в диапазоне 30-1000 Гц. Для санитарно-гигиенической характеристики производственной вибрации определяют спектр составляющих ее частот, виброскорость или виброускорение.

В зависимости от спектра производственную вибрацию подразделяют на широкополосную с непрерывным спектром шириной более одной октавы и синусоидальную , в спектре которой выделяется одна частота.

По временным характеристикам различают:

а) постоянную вибрацию , при которой частота меняется не более чем в 2 раза;

б) непостоянную вибрацию , частота которой изменяется более чем в 2 раза.

Непостоянную вибрацию подразделяют на:

колеблющуюся во времени;
прерывистую;
импульсную.

По способу воздействия на человека производственная вибрация делится на местную и общую .

Общая вибрация, генерируемая опорными поверхностями виброустановок, платформ, воздействует на тело сидящего или стоящего человека. По частотному составу ее характеризуют как низкочастотную (2 и 4 Гц), среднечастотную (8 и 16 Гц), высокочастотную (31,5 и 63 Гц).

По источнику возникновения общая вибрация подразделяется на транспортную, транспортно-технологическую, технологическую .

На транспортных средствах и самоходной технике преобладает низкочастотная вибрация с наибольшими уровнями от 1 до 8 Гц. Вибрация рабочих мест операторов технологического оборудования характеризуется средне- и высокочастотным характером спектра с максимумом интенсивности в пределах 20-63 Гц. Общая вибрация является постоянным фактором технологического процесса на цементных и железобетонных заводах.

На рабочих местах водителей грузовых автомобилей уровни вибрации превышают предельно допустимые ПДУ (107 дБ, или 1,1 м/с 2) на 4-6 дБ, достигая этих значений в области 4 Гц - 122 и 8 Гц - 115 дБ. Уровни вибрации на тракторах разных классов превышают допустимые величины на 6-15 дБ в пределах 2-4 Гц, резонансных для тела человека. Вертикальная и горизонтальная вибрация рабочих мест водителя трамвая и троллейбуса представляет широкополосные низкочастотные процессы с максимальной виброскоростью, соответствующей 4-8 Гц, и интенсивностью до 108 дБ. Наиболее высокие уровни виброскорости зарегистрированы на сиденье машиниста экскаватора во время наполнения ковша и поворота — при частоте 4 Гц выше нормы на 16-18 дБ и 8 Гц на 3-4 дБ. На роторных экскаваторах регистрируется широкополосная, преимущественно низкочастотная вибрация, превышающая ПДУ на 28 дБ в области 8 Гц. На строительных экскаваторах уровень виброскорости на сиденьях больше, чем на полу, превышение нормы достигает 18 дБ. Вертикальная вибрация на сиденьях машинистов и полу кабины на основных типах мостовых кранов превышает нормативный уровень в пределах 8-16 Гц до 16 дБ.

Клиническая картина . Действие вибрации на орган слуха приводит к сенсоневральной тугоухости различной степени. Поскольку постоянным спутником вибрации является широкополосный шум, вредный фактор в данном случае следует определять как виброшумовое воздействие при взаимном потенцировании вредного влияния обеих составляющих. Клинические признаки при виброшумовом воздействии развиваются в пределах вибрационной болезни и отличаются быстрым развитием сенсоневральной тугоухости, шумом в ушах, нередко — явлениями хронической вестибулопатии.

Лечение предусматривает те же мероприятия, что и при общей вибрационной болезни и при сенсоневральной тугоухости шумового и токсического генеза.

Профилактика . Больные подлежат переводу на работу, не связанную с воздействием шумовибрационного фактора. Назначаются индивидуальные и коллективные средства защиты, реабилитационные мероприятия в профилакториях и санаторно-курортное лечение.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

А общий стаж должен составлять 25 лет;

женщины могут получить трудовой покой, когда достигают 45-летнего возраста. Работа с вредными условиями должна составлять минимум 10 лет, а общий стаж должен быть 20 лет.

Кроме прочего, в Постановлении сказано, что следующие категории граждан могут досрочно выйти на отдых, если их трудовая деятельность была связана с:

горной работой и промышленностью;
производством и переработкой металла, сланца, угля;
со сферой связи, пищевой промышленности, социального обеспечения и железнодорожного транспорта.

Размер пенсии варьируется зависимо от трудового стажа работы. Чем выше трудовой стаж и размер зарплаты, тем большей будет сумма начисления.

У него профзаболевание по слуху. Он подал документы в медицинское учреждение на определение тяжести вреда нанесенного здоровью.читать ответы (1) Тема: Оплата по профзаболеваниюЗдравствуйте! До меня дошли слухи что отменили оплату по профзаболеванию. Вот не верил слухам никогда, а теперь сомнения мучают, я уже 2 года провожучитать ответы (1) Тема: Льготы по профзаболеваниюЯ работаю на металлургическом предприятии более 20 лет.
четыре годо назад стал терять слух. Средства индивидуальной защиты от шума в виде бирушей нам стали выдовать лишь с год назад.читать ответы (2) Единая Телефонная Юридическая Служба Юридические консультации по любым вопросам права. Круглосуточно.

Профзаболевание по слуху

Следующий шаг со стороны медицинской организации - направление работника в центр профессиональной патологии, где ставится окончательный диагноз в соответствии с представленными документами и состоянием здоровья прибывшего. Заключение из центра направляется работодателю и в страховую компанию.
Порядок учета и расследования обстоятельств профессиональных заболеваний на производстве После того как работодатель получит извещение от центра профпатологии с окончательным диагнозом сотрудника, в его обязанности входит организация комиссии, которой будет поручено расследование всех обстоятельств получения профзаболевания.

Как доказать профзаболевание

В числе массовых промышленных токсинов – хлор и его соединения, производные фосфора, серы, азота, фтора, хрома, бериллия, карбонильные соединения металлов. С ними приходится иметь дело рабочим целлюлозно-бумажных комбинатов, стекольных заводов, санитаркам, дезинфекторам, рабочим, производящим химические удобрения, полеводам, металлургам и многим другим.

Попав на кожу, пыль вызывает зуд, покраснения, закупоривает потовые, сальные железы. Постепенно появляются микротрещины, сыпи, гнойничковые заболевания.

Внимание

Нежные слизистые оболочки сильно раздражаются от любых видов пыли, и это приводит к развитию конъюнктивитов, бленнореи, заболеваний легких. Пневмокониозами страдают горнорабочие, токари, фрезеровщики, текстильщики, рабочие табачных фабрик.

Силикозами болеют работники цементных и кирпичных заводов, шахтеры, каменщики.
Пациент приносит комиссии следующую документацию:

копию трудовой книги;
акт, подтверждающий расследование случая профессионального заболевания, который выдаёт работодатель;
санитарно-гигиеническую характеристику каждого рабочего места с опасными и вредными условиями труда, где человек работал на протяжении своей жизни;
копию амбулаторной карточки и остальных медицинских документов со сведениями о плановых и внеплановых медосмотрах, а также перенесённых болезнях;
направление на освидетельствование, которое выдало лечебное учреждение.

Комиссией определяется степень потери сотрудником профессиональной трудоспособности в порядке, который установило Постановление Правительства РФ. Кстати, экспертное заключение может содержать показатели от 10 до 100 %.

Как оформить профзаболевание по слуху

Проверка на наличие профзаболеваний проводится в отношении:

граждан, с которыми заключен трудовой контракт;
граждан, которые подписали гражданско-правовое соглашение;
студентов, проходящих практику по трудовому договору;
осужденных, привлекаемых к труду;
иных лиц, выполнявших работы на предприятии или у ИП.

Первое, что делает работник при наступлении острого заболевания (отравления), - обращается в медицинскую организацию. Врачи, в свою очередь, извещают работодателя и направляют сведения в орган, осуществляющий санитарно-эпидемиологический надзор.

Не позже суток учреждение, в которое поступил сигнал, проверяет условия работы на предприятии и составляет свое заключение. Если работодатель или работник не согласен с положениями документа, он излагает в письменном виде свои возражения и прикладывает их к заключению.

Корсаков Владислав

Судам всех уровней часто приходится рассматривать дела, связанные с профессиональными заболеваниями. Работников волнует выплата пособий, работодателей и представителей Фонда соцстрахования — соблюдения порядка начисления и уплаты страховых взносов. В обзоре судебной практики — споры, связанные с профессиональными заболеваниями.

Профзаболевания: чем чреват для здоровья будничный труд?

Действующие правила учета и определения профессиональных заболеваний соответствуют нормам Конституции РФ

Конституционный Суд РФ признал законными и не нарушающими права граждан нормы Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний. Судьи отказали гражданину, оспорившему конституционность этого нормативного акта.

Суть спора

Гражданин обратился с жалобой в Конституционный Суд РФ, в которой оспаривал конституционность некоторых норм Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 года N 967.

В частности, заявитель считает, что норма, по которой учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз — хроническое профессиональное заболевание, обязано направить больного в месячный срок на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное лечебно-профилактическое учреждение или его подразделение, нарушает его права. Кроме того, грдаждани не согласен с требованиями о том, что Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов должен установить заключительный диагноз — хроническое профессиональное заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами) и составить медицинское заключение, а также с тем, что установленный диагноз — острое или хроническое профессиональное заболевание может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы.

По мнению заявителя, данные положения препятствуют реализации его законного права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию в связи с профессиональным заболеванием, а также нарушают его права на охрану здоровья и не соответствуют ряду статей Конституции РФ.

Медкомиссия по месту прописки не производилось. От работы отстранили. Работаю на ТЭЦ машинистом турбин 28 лет.читать ответы (1) Тема: Законно ли мое увольнениеОформляю профзаболевание по слуху. Имеет право работодатель сократить меня?читать ответы (1) Тема: Увольнение по законуПолучил уведомление на сокращение. Оформляю профзаболевание по слуху. Меня могут уволить раньше?читать ответы (1) Тема: Исполнительный листМой муж работает на электростанции в турбином цехе мастером. У него профзаболевание по слуху. Он подал документы в медицинское учреждение на определение тяжести вреда нанесенного здоровью.читать ответы (1) Тема: Оплата по профзаболеваниюЗдравствуйте! До меня дошли слухи что отменили оплату по профзаболеванию.

Плюсы и минусы получения инвалидности по слуху

Такой подход в корне неправильный, ибо в дальнейшем, в случае сокращения или реорганизации вы окажетесь в числе тех, от кого первоочередным образом захотят избавиться ввиду снижения уровня трудоспособности. С чего начинать подготовку оформления Для начала, будучи на приеме у врача не стоит скрывать, что ваши периодические походы к нему связанны с вашей работой (например, проблемы в спине из-за неудобного рабочего положения большую часть времени труда, или воспаление дыхательных путей вследствие вредных или опасных испарений).
Помните, как доказать профзаболевание должны думать вы, врач же только выносит диагноз и отмечает в больничном листе, что эта болезнь связанна с производственной деятельностью. Помните, врачи, особенно те, кто длительное время сотрудничает с конкретными компаниями, очень часто отказываются делать соответствующие записи в больничных листах.

Профзаболевание по слуху

Сакун Роман из номера 113 за 24 Июня 2008г. Опубликовано 01:01 24 Июня 2008г. Профессиональное заболевание — это заболевание, связанное с систематическим и длительным воздействием вредного фактора, свойственного данной профессии, либо особых условий труда, характерных для того или иного производства или профессии.

Список профессиональных заболеваний утверждается правительством России, но на сегодняшний день эти списки бессистемны и охватывают лишь малую часть болезней.

Из-за этого доказать, что ваше заболевание профессиональное, очень тяжело.Если вы заболели и связываете свой недуг с работой и особенностями профессии, необходимо пройти непростую процедуру врачебной комиссии.

Надо обратиться в поликлинику по месту жительства, имея справки о характере заболевания. Если лежали в больнице, то еще и выписной эпикриз.

Признание профзаболевания

В документах должно быть заключение лечащего врача о том, что заболевание носит профессиональный характер или является следствием вашей работы.Врачам надо подробно описать условия, в которых вы работаете, перечислить виды нагрузок. Далее они должны внести эти данные в медицинскую карту и дать направление либо на диспансеризацию, либо на прием к профильным специалистам.

После вы идете на обследование. Врачи должны провести диагностику. Профзаболевание будет признано только в том случае, если медики свяжут его с вашей работой и сделают запись в медицинской карте, а также если врачебной комиссией будет составлено специальное заключение.

Внимание

Врачи, которые будут вас осматривать, должны написать заключение в карту. Лучше им об этом напоминать. Не стесняйтесь рассказывать всем осматривающим вас специалистам о своей работе.

Как доказать профзаболевание. Как оформить профзаболевание

Это поможет им сделать правильные выводы.

Профессиональная тугоухость

Очень вредна для организма вибрация, исходящая от ручных электроинструментов, пневматических станков, машин. Наиболее чувствительны к ней кисти рук и своды стоп.

Вибрационная болезнь часто встречается у шахтеров, бурильщиков, водителей автотранспорта, ткачих. При работах, связанных с систематическим воздействием ультразвукового, электромагнитного, лазерного излучения, развиваются вегетативные полиневриты, шумовая болезнь, приводящая к снижению слуха.

Из-за ионизирующего излучения радиоактивных веществ может возникнуть лучевая болезнь у металлургов-дефектологов, моряков-подводников, рентгенологов. А декомпрессионная болезнь – у летчиков, водолазов.

Что требуется, чтобы доказать профзаболевание

Ведущими в оценке слуха являются показатели порогов слуха в области речевых частот (500,1000,2000 Гц) и частоты 4000 Гц. Потери слуха должны оцениваться для хуже слышащего уха. Признаки воздействия шума на орган слуха – ср. арифметическое значение на речевых частотах менее 10 дБ, на 4000Гц- до 40 дБ. 1 степень (легкое снижение слуха) — на речевых частотах –11-20дБ, на 4000 Гц-до 60 дБ. 2 степень (умеренное снижение слуха) — на речевых частотах –21-30 дБ, на 4000 Гц- до 65 дБ. 3 степень (значительное снижение слуха) — на речевых частотах- свыше 31 дБ, на 4000 Гц- до 70 дБ. Возрастные изменения слуха не должны учитываться, они учитываются при сравнительном анализе состояния слуха групп работающих, объединенных по возрасту.

Как оформить профзаболевание

По итогам обследования комиссия решит, профессиональное у вас заболевание или нет. В случае положительного ответа комиссия должна выдать вам подписанное заключение, один экземпляр которого будет храниться у них, второй — у вас, третий — у работодателя.Врачи неохотно берутся за обследование и организацию комиссий.

Вы можете столкнуться с нежеланием писать заключение и выслушивать ваши просьбы. Вопрос о профессиональных заболеваниях, как и вопрос о присвоении инвалидности, является одним из самых взяткоемких в российской медицине. Столкнувшись с сопротивлением, вы должны понимать: заниматься вами их обязывает закон. А невыполнение таких обязательств врачам может грозить судебным разбирательством.Готовьтесь к тому, что работодатель тоже не оценит ваши усилия по сбору врачебных заключений.
При решении экспертных вопросов необходимо учитывать особенности развития процесса и степень снижения слуха, характер и течение сопутствующих заболеваний.У рабочих с признаками воздействия шума на орган слуха профессиональное заболевание не устанавливается, экстренное извещение не посылается. Рабочий трудоспособен и подлежит динамическому наблюдению у ЛОР-врача с аудиометрическим контролем 1 раз в год. В качестве профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий рекомендуется постоянное использование во время работы индивидуальных средств защиты органа слуха, соблюдение режимов труда и отдыха, в зимне-весенний период- витаминотерапия.Рабочие с двусторонней нейросенсорной тугоухостью с легкой степенью снижения слуха также трудоспособны в своей профессии и подлежат динамическому наблюдению с аудиометрическим контролем 1 раз в год, контролю артериального давления.
Помните, работник, получивший в компании профзаболевание, имеет право на определенные привилегии, которые определены законодательством и коллективным договором предприятия Чтобы болезнь признали такой, что связанна с вашей профессиональной деятельностью, она должна:

Как сделать профзаболевание по слуху отзывы

Их подразделяют на острые и хронические. Острые заболевания часто представляют собой отравления и появляются после нештатной утечки или выброса ядовитых веществ. Хронические недуги развиваются постепенно и незаметно из-за продолжительного воздействия вредных условий.

Все эти условия классифицируются по пяти основным группам. Токсичные вещества, технологически необходимые во многих производствах, могут проникать в организм с вдыхаемым воздухом, загрязненной водой или пищей, через контакты с кожей.

Распространяясь с кровотоком, одни яды накапливаются в легких, другие – в почках, третьи – в печени, четвертые – в костном мозге и т.п. Они могут раздражать органы и провоцировать их воспаление, разрушающе действовать на кровь или нервную систему, вызывать аллергию или рак.

Часто профессиональная деятельность работника сопряжена с многочисленными вредными факторами, которые в будущем могут стать причиной хронического заболевания. Оно же в свою очередь существенно снизит ваш уровень трудоспособности в глазах работодателя. В этом случае, чтобы «застолбить» за собой рабочее место до момента, пока вы не подыщите себе что-то другое, целесообразно ознакомиться, как оформить профзаболевание.

Чтобы болезнь признали такой, что связанна с вашей профессиональной деятельностью, она должна:

быть непосредственно связанной с теми органами, на которые идет наибольшая вредная нагрузка;
возникнуть из-за длительного воздействия вредных факторов, не смотря на использование средств защиты;
иметь врачебное подтверждение и соответствующую запись в больничном листе.

Следует отметить, что очень часто работники не желают вступать в конфликт со своим работодателем и не указывают в процессе очередного периода нетрудоспособности на то, что заболевание вызвано именно рабочими процессами. Такой подход в корне неправильный, ибо в дальнейшем, в случае сокращения или реорганизации вы окажетесь в числе тех, от кого первоочередным образом захотят избавиться ввиду снижения уровня трудоспособности.

Как доказать профзаболевание: будьте настойчивы

С чего начинать подготовку оформления

Для начала, будучи на приеме у врача не стоит скрывать, что ваши периодические походы к нему связанны с вашей работой (например, проблемы в спине из-за неудобного рабочего положения большую часть времени труда, или воспаление дыхательных путей вследствие вредных или опасных испарений). Помните, как доказать профзаболевание должны думать вы, врач же только выносит диагноз и отмечает в больничном листе, что эта болезнь связанна с производственной деятельностью.

Конечной целью вашего обращения к врачу должно стать:

заключение о том, что полученная вами болезнь, связанная с производством или деятельность, что там происходит;
направление на дополнительное стационарное обследование;
созыв врачебной комиссии и всестороннее изучение состояния вашего здоровья;
установление инвалидности;
выдача заключения комиссии о состоянии вашего здоровья (в двух экземплярах).

После того, как вы получите такой документ, один экземпляр официально направьте работодателю, чтобы его добавили к вашему личному делу, второй храните у себя (мало ли зачем может понадобиться).

Что дает оформленное профзаболевание

Теперь немного о том, зачем стоит возиться и оформлять профзаболевание.

Ведь это не одного дня решение, а иногда может потребоваться ежегодно проходить освидетельствование, чтобы подтвердить поставленный вам диагноз и не потерять установленные в компании привилегии.

Помните, каждый случай профзаболевания должен быть тщательно расследован специальной комиссией компании с принятием мер реагирования

Сотрудник, у которого обнаружили и доказали профзаболевание, имеет право получить:

разовую страховую выплату (компенсацию) причиненного вреда своему здоровью;
ежемесячные компенсации в связи с потерей трудоспособности;
полноценную оплату больничных дней;
дополнительные социальные гарантии (путевки на лечение);
право на более легкий труд (по желанию);
преимущество на трудоустройство в случае сокращения персонала;
дополнительный отпуск на лечение;
возмещение морального вреда;
компенсацию лечения, а также медицинского обследования, связанного с профзаболеванием.

Пример того, что может получить в таком случае работник, читайте в статье Отпускная компания инвалидов 3 группы.

Инструкция

Сначала обратитесь к участковому терапевту. Получите направление на повторные обследования и анализы, так как в любом указанном учреждении принимают результаты свежих обследований, давность которых не превышает 1 месяц для обследований и 14 дней для анализов.

Если вы часто находились на стационарном лечении, обратитесь в стационар и попросите главного врача оформить вам выписку из истории болезни для прохождения комиссии по оформлению инвалидности или профзаболевания.

С полученными результатами обследований, анализов и выписок снова обратитесь к участковому терапевту. Вам оформят выписку из карты амбулаторного больного, внесут все результаты, представленные вами. С этой картой вы должны обойти всех узких специалистов и поставить у них подписи с печатями в соответствующих графах и с заключением врачей.

Профессиональные заболевания органа слуха

Если вы находитесь у какого-то врача на учете, то данный специалист должен подробно описать всю вашу историю заболевания и лечения.

Снова обратитесь к участковому терапевту и получите направление на медико-социальную экспертную комиссию или в краевое патологическое профессиональное медицинское учреждение, где также все вопросы по профзаболеванию рассматривает краевая комиссия ведущих медицинских специалистов района. Подпишите направление у главного врача поликлиники и поставьте печать в регистратуре на выданной выписке и направление.

Прежде чем обратиться в комиссию, получите заключение профсоюза своего предприятия и заключение инспектора по охране труда. Если профсоюзной организации у вас нет, заключение выдается инспектором по охране труда с подписью работодателя.

Комиссия рассмотрит поданные документы и вынесет решение, относится ли ваше заболевание к профессиональному и связано ли оно с негативным воздействием особых условий трудовой деятельности.

ФКУ «Главное бюро МСЭ по Орловской области»
В.П. Лунёв, Е.С.Лазарева

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЛИЦ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СЛУХА
(методические рекомендации)
Орел 2011

Рецензент:
С.Н.Пузин - заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы РМАПО, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН.

Методические рекомендации посвящены одной из актуальных проблем медико-социальной экспертизы - освидетельствованию лиц с нарушением функции слуха. Подробно описаны методы обследования данной категории больных, особенности подхода при проведении медико-социальной экспертизы.

Введение.
Наиболее распространенными заболеваниями кохлеовестибулярного аппарата являются кохлеарный неврит и хронический гнойный отит, которые нередко служат причиной стойкой утраты трудоспособности у лиц различных возрастных групп. Клиника, диагностика, лечение и профилактика этих заболеваний подробно отражены в отечественной и зарубежной литературе, в то время как экспертиза трудоспособности и трудоустройство данной категории инвалидов до сих пор изучены недостаточно, что зачастую приводит к необоснованным экспертным решениям.

Согласно современной трактовке, позднооглохшие больные - это лица, потерявшие слух остро или в течение короткого отрезка времени в зрелом возрасте. Они представляют обособленную группу, отличную от долингвальных глухих, которые общаются, используя язык жестов, и от слабослышащих, применяющих для коррекции слуховой аппарат. Быстро наступившая глухота полностью разрушает экономическое, бытовое, социальное устройство жизни оглохшего и определяет особенности в проведении медико-социальной экспертизы.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что поздняя глухота встречается у 1/3 больных от общего количества лиц с тяжелыми слуховыми нарушениями. Среди них более 70% страдают вестибулярными расстройствами, нарушениями статики, координации, движения. Диагностика этих нарушений нередко представляет большие трудности для врача при постановке клинико-функционального диагноза, но особенно - при оценке ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Причиной развития кохлеарного неврита могут быть перенесенные в прошлом инфекции и интоксикации, наследственность, длительное воздействие резкого шума и вибрации, травмы и другие факторы. Характер жалоб больных и данные анамнеза позволяют выявить этиологические моменты и развитии заболевания.
Врач-эксперт должен располагать также результатами бытового и производственного обследования, уточняющими, связано ли снижение слуха с перенесенным инфекционным или другим заболеванием либо с неблагоприятными производственными факторами, послужившими причиной инвалидности.

В настоящее время критерии определения инвалидности разработаны в основном для больных с постепенно прогрессирующей тугоухостью и с долингвальной глухотой. Тяжелые слуховые нарушения, наступившие остро или в короткий промежуток времени (до одного года), а также глухота с вестибулярной дисфункцией и статокинетическими нарушениями, развившаяся в трудоспособном возрасте, приводят к более выраженным ограничениям жизнедеятельности и требуют иных экспертных подходов.

Оценка слуховой функции.
Предложено значительное количество диагностических тестов для оценки слуховой, вестибулярной и статокинетической функций. При проведении МСЭ позднооглохших больных предлагается применять исследования, наиболее информативные для характеристики ограничений жизнедеятельности и требующие минимальных временных затрат, а также доступные в использовании в практическом здравоохранении.
В дополнение к классификации тугоухости, предложенной Л. В. Нейманом (1963) и предусматривающей три степени тугоухости, Всемирной организацией здравоохранения в 1976г. введена IV степень - глухота.
Целесообразность ее введения подтверждается, в свою очередь, практикой медико-социальной экспертизы и объясняется не столько степенью нарушения слуха, сколько вытекает из особенностей трудоустройства инвалидов, полностью потерявших слух.
Если, например, лицам с III степенью тугоухости в целях профилактики противопоказана работа в условиях сильного производственного шума, то лица полностью оглохшие (IV степень) могут работать в подобных условиях.

Люди с нарушениями слуха разделяются на слабослышащих (страдающих тугоухостью) и глухих.
Тугоухость - стойкое понижение слуха, вызывающее затруднения в восприятии речи. Глухота - глубокое стойкое поражение слуха, при котором восприятие речи без слухового аппарата становится невозможным.

Диагноз «тугоухость» подразумевает различное по тяжести ухудшение способности слышать, а диагноз «глухота» означает практически полную утрату этой способности. Слуховая чувствительность определяется средним слуховым порогом в децибелах (дБ) для чистых тонов на частотах 500, 1000 и 2000 Гц.
Условная граница между глухотой и тугоухостью (слабослышащие люди) находится на уровне 85 дБ.

В свою очередь слабослышащих делят на три степени тугоухости.
При первой степени тугоухости, средняя потеря не превышает 50 дБ.
Человек с такой степенью тугоухости разборчиво воспринимает речь разговорной громкости на расстоянии более 1-2 м. Шепот понимает около уха.

При второй - от 50 до 70 дБ. Разговорную речь такой человек понимает до 1 м. Шепот не воспринимается.

При третьей - потеря от 70 до 85 дБ, разговорная речь с трудом понимается, но не всегда разборчиво у уха. Но аппараты слуховые и различные технические средства могут помочь смотреть аудиовизуальные передачи, не опираясь на субтитры.

Кстати, если потеря слуха у ребенка до 60 дБ, то ему рекомендовано учиться в обычной общеобразовательной школе (только при понижении слуха в пределах 40-60 дБ ребенку желательно использовать слуховой аппарат (согласно школьной классификации остроты слуха G.Beckmana).

Возможности, которыми располагают глухие для различия звуков окружающего мира, зависят в основном от диапазона воспринимающих частот.
В зависимости от диапазона воспринимаемых частот выделены четыре группы глухих:

1 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие до 250 Гц;
2 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 500 Гц;
3 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 1000Гц;
4 группа - люди с нарушениями слуха, которым доступно восприятие звуков в широком диапазоне частот, т.е. до 2000 Гц и выше.

Люди 1 и 2 группы глухоты (с минимальными остатками слуха) оказываются способны воспринимать лишь громкие звуки у уха или на очень небольшом расстоянии - голос повышенной или разговорной громкости, удары в барабан др, различать на слух знакомые слова, резко противопоставленные по временным и ритмическим характеристикам в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.
Глухие 3 и 4 группы могут реагировать у уха или на небольшом расстоянии (до 15-20 см) - на звучания, разнообразные по своей частотной характеристике (голос разговорной громкости, некоторые музыкальные игрушки и инструменты и др.), а также различать на слух знакомые слова, более близкие по звучанию (с одинаковой слоговой структурой, но разным местом ударения) в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.

Есть и международная классификация.
Потеря слуха свыше 90 дБ определяется как глухота.

Слабослышащих делят на 4 степени тугоухости.
1-я степень - снижение слуха в пределах 26-40 дБ (человек, с такой потерей слуха с трудом распознает тихую речь и беседы, но справляется в тихой обстановке);

2-я степень - 41-55 дБ (трудности в понимании беседы, особенно когда присутствует шум на заднем плане. Повышенная громкость необходима для ТВ и радио);

3-я степень -56-70 дБ (значительно задета чистота речи. Речь должна быть громкой, возможны трудности при групповой беседе);

4-я степень -71-90дБ (значительная потеря слуха - не слышит нормальную разговорную речь, трудности при распознавании даже громкой речи, способен понимать крик и преувеличенно четкую и громкую речь).

0 - 25 дБ считается, что потери слуха нет.
У человека нет трудностей в распознавании речи.

Для уточнения диагноза и степени выраженности нарушенных функций у больных с кохлео - вестибулярными расстройствами применяются следующие методы:
-исследование барабанной перепонки для выявления ее патологических изменений (отоскопия);
-клиническое исследование слуха «живой речью»: восприятие
разговорной речи, громкой речи, крик на расстоянии в метрах;
-тональная аудиометрия, позволяющая оценить функцию слышимости и рассчитать средний слуховой порог по определению слышимости тонов на частотах 500, 1000, 2000 Гц (речевая зона);
-речевая аудиометрия, характеризующая функцию разборчивости речи (характер, уровень поражения);
-определение процента разборчивости речи при интенсивности речевого сигнала 40 дБ (интенсивность разговорной речи) по результатам речевой аудиометрии;
-электроакустическая коррекция слуха - слухопротезирование для установления возможности коррекции слуха при использовании слухового аппарата (оценивается в метрах);
-оценка слухозрительного восприятия речи (слуховой аппарат + чтение с губ);
-оценка навыков владения невербальными способами общения (письмо, чтение с губ - читает свободно, читает фразы обиходного характера, навык чтения с губ не развит);
-анализ результатов и заключение о степени и характере слуховых нарушений.

Оценка вестибулярной и статокинетической устойчивости.
В оценке клинико-функциональных нарушений вестибулярного анализатора ведущими являются следующие характеристики: уровень
поражения (периферический, центральный, сочетанный), тип течения вестибулярных расстройств (регрессирующий, прогрессирующий, ремитирующий, стабильный), клинический синдром вестибулярных нарушений (гиперрефлексия, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация вестибулярных реакций), стадия компенсации (декомпенсация, субкомпенсация, компенсация), клинический прогноз.
При исследовании вестибулярного анализатора показатели разных видов
чувствительности могут не согласовываться. В этих случаях необходимо повторное обследование через 2-3 дня. При этом надо учитывать, что соматическая и вегетативная системы менее возбудимы, чем сенсорная.

При проведении отоневрологической экспертизы необходимо использовать тесты, которые характеризуют функцию статического равновесия, координацию движений, устойчивость отолитового аппарата, вестибулосенсорную и вестибуловегетативную реактивность.
В основе проводимых исследований лежит оценка трех видов реакций: вестибуловегетативных (ВВР), вестибулосоматических, вестибулосенсорных.
Проводятся:
-визуальное и электронистагмографическое исследования спонтанного нистагма с целью определения наличия и выраженности вестибулосенсорных нарушений;
-визуальное и электронистагмографическое исследования позиционного нистагма с целью объективизации вестибулярной дисфункции;
-визуальное и электронистагмографическое исследования оптокинетического нистагма с целью диагностики скрытых форм вестибулярных нарушений;
-визуальное и электронистагмографическое исследования характера и степени экспериментального калорического и поствращательного нистагма, наличия асимметрии, степени ВВР для оценки характера и степени выраженности вестибулярных нарушений;
-исследование устойчивости статического равновесия в позе Фишера, Ромберга и тандемной с целью установления степени влияния вестибулярных нарушений на способность сохранять определенную позу;
-исследование динамического равновесия с помощью ходьбы с закрытыми глазами по прямой, «шагающего» теста Фукуда до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность к передвижению;
-исследование координаторных нарушений с помощью теста вертикального письма до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность владения собственным телом;
-исследование чувствительности отолитового аппарата к адекватным раздражителям - отолитовая реакция (по Воячеку В.И.) с оценкой ВВР и защитных движений (ЗД);
-исследование вестибулосоматических реакций путем проведения двухминутной пробы кумуляции;
-исследование вестибулосенсорных реакций с оценкой вестибулярной иллюзии противовращения (ВИП);
-анализ результатов и заключение о степени устойчивости и реактивности вестибулярной системы;
-оценка типа вестибулярной возбудимости: нормо-, гипер-, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация;
-определение стадии компенсации - компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Характеристика ограничений жизнедеятельности позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.
Ограничения жизнедеятельности у позднооглохших больных возникают как следствие сенсорного нарушения (слухового, вестибулярного) и проявляются на уровне личности, характеризуя те или иные ограничения в повседневной деятельности (в быту и на производстве).

Основными критериями оценки ограничений жизнедеятельности являются: степень выраженности функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических), тип течения, стадия заболевания, клинический прогноз.
При проведении МСЭ наибольшие трудности в оценке ограничений жизнедеятельности представляют больные с вестибулярными и статокинетическими нарушениями.
У этих больных необходимо оценивать не только способность общения и ориентации, но и способность передвижения (по результатам исследования вестибулярных и статокинетических нарушений).

Социальная дезадаптация определяется как снижение способности человека в результате ограничений жизнедеятельности вести полноценную жизнь в обществе. Социальная недостаточность характеризует бытовые, экономические, социальные последствия болезни и оценивается физической независимостью, возможностью ориентации в окружающей среде, мобильностью, интеграцией в общество, экономической независимостью.

Критериями социальной дезадаптации у позднооглохших больных являются:
-использование вспомогательных и компенсирующих функциональный дефект технических средств;
-способность свободного передвижения, характеризующая мобильность больного;
-способность к выполнению профессиональной деятельности;
-способность заниматься трудовой деятельностью, обеспечивающей экономическую независимость больного;
-способность к коммуникативным связям и интеграции в общество; -необходимость посторонней помощи (частота, объем).

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности позднооглохшего больного лежит в основе определения группы инвалидности.

Умеренные ограничения жизнедеятельности (ФК-2 (функциональный класс) по способности общения и ориентации регистрируются у 80% позднооглохших больных.
У 20% выявляются значительно выраженные ограничения жизнедеятельности (ФК-3) - это больные, потерявшие слух остро и не владеющие способом чтения с губ. Общение для них возможно только с использованием письма, что приводит к значительной социальной дезадаптации, затруднениям в ведении независимого существования, необходимости повседневной помощи родственников на весь период адаптации (до одного года), в течение которого больной обучается у сурдопедагога чтению с губ.

Как правило, пройдя за год 2-3 курса обучения, позднооглохшие овладевают способностью считывания с губ обиходной фразовой речи. После освоения этого нового способа общения больные получают возможность общаться на бытовом уровне и ориентироваться в окружающей среде с умеренными ограничениями (ФК-2).

При нарушениях вестибулярной и статокинетической системы у позднооглохших больных (более чем у 70%) наряду со способностью общения и ориентации ограничена способность к передвижению (статокинетическая способность), при этом значительно - у 18%, умеренно -у 43,7% больных.

Необходимо учитывать, что даже легкие ограничения передвижения (ФК-1 - 38%) могут препятствовать профессиональной деятельности, так как 98% профессий являются «вестибулозависимыми». Вестибулярные и статокинетические нарушения утяжеляют состояние позднооглохших больных присоединившимися нарушениями передвижения.
Умеренные ограничения передвижения приводят к необходимости ограничения перемещения больного районом проживания, зависимости от окружающих при выходе из дома; помощь необходима 1-2 раза в неделю (ФК-2), что является основанием к определению 3-й группы инвалидности.

Значительно выраженное снижение способности передвижения при вестибулярных и статокинетических нарушениях характеризуется невозможностью выхода из дома, полной непереносимостью езды в транспорте, необходимостью помощи окружающих несколько раз в день (ФК-3), что является основанием к определению 2-й группы инвалидности сроком на один год.

К значительно выраженному ограничению жизнедеятельности (ФК-3) на более длительный срок чаще приводят статокинетические и вестибулярные нарушения, чем слуховые (13,7% и 9,5% соответственно).

В таблице представлена характеристика способностей общения, ориентации, передвижения у позднооглохших больных в зависимости от степени выраженности слуховых, вестибулярных нарушений, их длительности.

Оценка ограничений жизнедеятельности производится по принятому в практике МСЭ ФК.

Оценка степени выраженности ограничений жизнедеятельности вследствие слуховых и вестибулярных нарушений

нарушения	ограничения жизнедеятельности	социальные последствия
1	2	3
Слуховые нарушения ФК-3: двусторонняя хроническая глухота, тугоухость III, IV ст., не корригируемая слуховым аппаратом до социально адекватного слуха, речевое общение ограничено расстоянием менее 3 м	Умеренное ограничение способности общения (ФК-2) - общение бисенсорное (слухозрительное) с использованием слухового аппарата и невербальных способов: письмо, чтение с губ (читает фразы обиходного характера). Общение с помощью невербальных методов заметно для окружающих. Возможность контактов с людьми ограничена значимыми людьми - круг близких знакомых, родственников. Общение возможно с помощью чтения с губ, письма, а также с помощью других лиц. Умеренное ограничение способности ориентации (ФК-2) - затруднено восприятие сигналов от окружающих предметов; зависимость от уровня шума и других сигналов, которые усугубляют оценку окружающей обстановки. Неполная компенсация помех с помощью вспомогательных средств приводит к потребности в помощи других лиц. Больные испытывают трудности в идентификации людей, предметов и объектов, плохо контролируют личную безопасность, затрудняются в оценке ситуации и, как следствие, в развитии социальных взаимоотношений. Расширяется перечень вспомогательных технических средств (вибраторы, световые сигнализаторы) в быту и на производстве	Изменение типа социальных отношений (социально изолированы): нарушение семейных и социальных связей. Трудности ресоциализации: приобретение новой работы, финансовой независимости. Ограничение социальной жизни семьи. Снижение способности вести независимое существование. Зависимость от окружающих при выходе из дома, при переходе дороги. Частота содействия окружающих - 1-2 раза в неделю. Необходимость использования бытовых и производственных сурдотехнических средств. Инвалиды по слуху 3-й группы могут работать в обычных условиях без ограничения, при отсутствии вредных факторов, там, где не требуется слухоречевое общение, слуховой контроль. Их трудоустройство может быть связано с потерей или со значительным снижением квалификации. Часто доступны виды труда и профессиональной занятости, ограниченные перечнем профессий для глухих и слабослышащих. Возможны приспособленные занятия при обучении, трудовой деятельности (бегущая строка, условия для считывания с губ, изменение типа занятий)
Вестибулярные нарушения: 1.Соматическая реакция: - ЗД - 5-30°; - походка, координация движения: проба Фукуда - ротация 61-90°. 2.Сенсорная реакция: - ВИП - 15-30с; - ВВР - холодный пот, тошнота, головокружение. 3.Экспериментальный нистагм - норморефлексия, асимметрия 3060%.	Умеренное ограничение способности передвижения (ФК-2) - передвижение затруднено, занимает больше времени; больной ходит, широко расставляя ноги. Тошнота, головокружение при наличии в поле зрения движущихся предметов, непереносимость езды в транспорте на большие расстояния	При вестибулярных нарушениях мобильность ограничена пределами района проживания. Больные не годны для работ, связанных с вестибулярными нагрузками, опасностью травматизма
Слуховые нарушения ФК-4: остро возникшая двусторонняя необратимая глухота до овладения чтением с губ и наступления адаптации к дефекту (до одного года)	Значительное снижение способности общения (ФК-3) - общение возможно только с помощью письма. Значительное снижение способности ориентации (ФК-3) - полное отсутствие возможности оценивать ситуацию, контролировать личную безопасность, идентифицировать звуки, голоса людей и пр. Необходимость использования в быту и на производстве вспомогательных средств (световые сигналы, вибраторы и пр.)	Отсутствие способности вести независимое существование (помощь окружающих требуется несколько раз в день). Для семьи - значительный стресс и дополнительные нагрузки: поддержка оглохшего, решение вопросов, касающихся коммуникативных связей, трудоустройства, финансирования и пр.
Вестибулярные нарушения: 1.Соматическая реакция: - ЗД > 30°; - походка, координация движений: проба Фукуда - ротация 90° и более. 2.Сенсорная реакция: - ВИП > 30 с; - ВВР - позывы на рвоту, рвота. 3.Экспериментальный нистагм - гипо - или гиперрефлексия с сохранением чередования фаз, асимметрия > 60%. 4. Статокинетическая реакция: неустойчивость в позе Ромберга	Значительное снижение способности передвижения (ФК-3) - ходит, держась за окружающие предметы, широко расставляя ноги, полная непереносимость езды во всех видах транспорта	Необходимость приобретения и широкого использования сурдотехнических средств бытового и производственного назначения. Инвалиды 2-й группы по слуху без вестибулярных нарушений могут участвовать в трудовой деятельности на промышленных предприятиях в обычных производственных условиях там, где производственный процесс не требует слухового общения, слухового контроля и не связан с опасностью травматизма. Их трудоустройство может быть связано с потерей профессии или со значительным снижением квалификации. После реабилитации (обучение чтению с губ) возможно восстановление профпригодности по профессиям, не требующим слухоречевого общения, исключающим возможность травматизма (через один год). При наличии выраженных вестибулярных нарушений передвижение ограничено пределами жилища. Необходимость постоянной посторонней помощи. Нетрудоспособны на период реабилитации (до 12 мес).

Основные положения медико-социальной экспертизы позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.
Экспертная оценка позднооглохшего больного, в отличие от больного с долингвальной глухотой, имеет существенные особенности:
-частая сочетанность (до 75%) с выраженными вестибулярными и статокинетическими нарушениями, которые усугубляют тяжесть инвалидности и в 14% случаев приводят к значительным ограничениям жизнедеятельности;
-остро наступивший слуховой дефект приводит к потере жизненных ориентиров и к более выраженной социальной дезадаптации; необходимость овладения совершенно новым способом общения (чтение с губ) требует усилий, эмоциональных и физических затрат со стороны больного, поддержки и помощи родственников; нежелание больного и родственников принять случившееся (наступление глухоты) и попытаться справиться с ситуацией затрудняют реабилитацию и увеличивают сроки ресоциализации, приводят к более выраженной дезадаптации в результате психических отклонений (депрессия у 60% больных). Стресс, вызванный глухотой, разрушает привычные социальные связи, ограничивает социальные контакты больного.
МСЭ на современном этапе предусматривает комплексность оценки нарушенных функций, что должно быть внедрено в практику.

Алгоритм экспертной диагностики позднооглохших больных предполагает:
-изучение дефектных функций (слуховой, вестибулярной, статокинетической), психологического статуса с оценкой степени выраженности функциональных нарушений, определением объема реабилитационных мероприятий;
-оценку ограничений жизнедеятельности (общение, ориентация, передвижение) по ФК в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений и возможности их коррекции;
-оценку социальной недостаточности в зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности.

Степень социальной недостаточности характеризуется необходимостью (частотой, объемом) помощи окружающих в связи с ограниченной возможностью вести независимое существование, быть экономически независимым, необходимостью использования сурдотехнических средств для компенсации дефекта.

Диагностика степени ограничений жизнедеятельности базируется на комплексной оценке клинико-функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических, психологических) и возможности их компенсации.

Необходимо иметь в виду, что только при комплексном применении указанных методик можно дать объективную оценку степени нарушения слуха. Так, обнаружив лучшую слышимость с преобладанием низких либо высоких тонов, можно с некоторой степенью вероятности сделать заключение о том, какая часть слухового анализатора страдает у больного - проводящая или воспринимающая. Тип глухоты можно определить и в тех случаях, когда больной вообще не слышит шепота, а разговорную речь воспринимает лишь на расстоянии нескольких сантиметров.

Такое резко выраженное нарушение слуха не наблюдается при тугоухости, связанной с изолированным поражением элементов среднего уха. В то же время при поражении коркового отдела слухового анализатора имеет место речетональная диссоциация, которая проявляется в сохранности тонального слуха и слабом восприятии разборчивости шепотной или разговорной речи. Поэтому при исследовании слуха наряду с методом шепотной и разговорной речи рационально использовать метод пороговой тональной аудиометрии.

Локализация поражения слухового анализатора при кохлеарном неврите разнообразна. Наиболее подвержен этому заболеванию и опасен с точки зрения последствий рецепторный аппарат внутреннего уха. Реже поражаются слуховой нерв, ядра, проводники и центр слуха в коре мозга.

Хронический гнойный средний отит (мезо- и эпитимпанит) характеризуется длительным течением с периодическим обострением и нарушением слуховой функции. Эпитимпаниты в отличие от мезотимпанитов имеют недоброкачественное течение, труднее поддаются консервативному лечению, чаще дают внутричерепные отогенные осложнения в виде тромбоза синуса, абсцесса мозга и мозжечка, арахноидита. Нарушение слуха при этой форме заболевания более выражено. При длительном течении хронического гнойного среднего отита нередко развивается кохлеарный неврит, но все же нарушение слуховой функции не достигает такой степени, как при первичных (чистых) формам кохлеарного неврита, и, как правило, не кончается полной глухотой.

При исследовании функции вестибулярного анализатора применяются следующие методы:
-вращательная проба (на кресле Барани), позволяющая выявить степень снижения, повышения или выпадения функции вестибулярного анализатора, поствращательных сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;
-калорическая проба, позволяющая определить раздельно степень снижения, повышения или выпадения функции, вестибулярного аппарата и выраженность сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;
-координационные пробы (статика, походка, палыце-пальцевая, пальценосовая, диаодахкинез и др.), позволяющие обнаружить и отграничить вестибулярные нарушения от мозжечковых, а в ряде случаев - центральные вестибулярные нарушения от периферических.

В зависимости от степени поражения слухового и вестибулярного аппаратов клиническое течение заболевания может быть различным, что вызывает определенные трудности при вынесении решения о состоянии трудоспособности. Периферические нарушения вестибулярного анализатора, возникающие обычно как осложнения в течении хронического гнойного среднего отита (ограниченный или диффузный лабиринтит), относительно редко приводят к стойкому снижению трудоспособности. При периферическом поражении вестибулярного анализатора головокружения непродолжительны, сопровождаются ощущением вращения предметов, реакция отклонения рук и туловища всегда соответствует медленной фазе нистагма, отсутствуют статокинетические нарушения и диссоциация калорического и поствращательного нистагма.

Гораздо чаще встречаются центральные вестибулярные нарушения, связанные либо с поражением вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, либо с поражением вестибулярных образований в корковоподкорковых отделах мозга. Если периферические вестибулярные нарушения компенсируются сравнительно быстро (несколько недель, месяцев), то для компенсации центральных вестибулярных нарушений требуется более длительный период, иногда несколько лет. Головокружения при этом отличаются большей продолжительностью, носят менее отчетливый, неопределенный характер. Сильные головокружения с приступами резких головных болей повторяются через значительный промежуток времени при нормальной слуховой функции и сопровождаются в некоторых случаях потерей сознания.

Спонтанный центральный нистагм чаще бывает крупным, размашистым (II, реже; III степени), резко меняется при перемене положения тела, а иногда и независимо от этого. Реакция отклонения рук и туловища не всегда соответствует медленной фазе нистагма (вестибулярная дисгармония). Для поражения центральных вестибулярных отделов типична диссоциация калорического и поствращательного нистагма. При надтенториальных поражениях, имеющих место три черепно-мозговых травмах, больные тяжело переносят исследование вестибулярной функции вращением: падают со стула, проделывая при этом ряд защитных движений, как при истинном падении (в сторону медленного компонента нистагма); нередко при этом возникают тошнота и рвота.

При исследовании функции вестибулярного анализатора необходимо учитывать субъективную симптоматику - головокружения, нарушение равновесия и т. д. Выявлению диссоциации вестибулярной возбудимости при калорической и вращательной пробах, а также несоответствия между ними способствует наличие выраженных сенсорных двигательных и вегетативных реакций. Однако следует помнить, что экспериментально вызванные калорическая и тем более вращательная пробы являются сильными раздражителями для вестибулярного анализатора, вследствие чего они противопоказаны при ишемической болезни сердца, высоком артериальном давлении, вегетативно-сосудистой дистании, эпилепсии и выраженных мозговых расстройствах.
Указанные пробы применяются не только для уточнения функционального состояния вестибулярного анализатора, но и для обнаружения скрытых вестибулярных нарушений.
В то же время в определенном, довольно ограниченном круге профессий (летчик, монтажник, высотник и т. п.) к вестибулярному аппарату предъявляются повышенные требования. В связи с этим результаты исследований должны оцениваться с учетом комплекса данных клинического обследования: нарушения равновесия, головокружений, спонтанного нистагма, статокинетических нарушений, сопутствующих заболеваний и др.

У инвалидов с патологией органа слуха снижение или выпадение функции вестибулярного аппарата в большинстве случаев довольно быстро компенсируется с помощью зрения, мозжечка, глубокого мышечного чувства и других анализаторов. Подтверждением этого может служить тот факт, что инвалиды, занятые в профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный анализатор (штамповщик, токарь), в основном справляются с работой.

У многих лиц, потерявших слух вследствие кохлеарного неврита или хронического гнойного отита с вторичным кохлеарным невритом, анатомическая близость элементов слухового и вестибулярного анализаторов очень часто обусловливает нарушение функции вестибулярного аппарата.

Использование общепринятых методик при исследовании слухового и вестибулярного анализаторов позволяет объективно оценить уровень и степень их поражения. Так, при наличии гнойного или адгезивного отита поражается звукопроводящая система. Отсутствие изменений барабанной перепонки и затруднение восприятия высоких тонов чаще всего указывают на поражение звуковоспринимающей системы (неврит слуховых нервов). Речетональная диссоциация, когда, при сохранности восприятия тонального слуха слабо дифференцируется разборчивость речи, указывает на поражение центрального характера (корковый отдел, ядра и т. п.).

Сравнение данных исследования функции вестибулярного аппарата, полученных с помощью калорической и вращательной проб, с результатами исследования живой речью и тональной аудиометрией (при поражении периферической части анализатора) свидетельствует о прямой взаимосвязи между глухотой или крайней степенью тугоухости и полным выпадением либо резким снижением функции вестибулярного аппарата. Причем нарушение слуховой функции у глухих в основном носит выраженный характер по сравнению с вестибулярной функцией.

Экспертиза трудоспособности при кохлеовестибулярных нарушениях, вызванных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности больных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом врачи медико-социальной экспертизы должны располагать сведениями о начале заболевания и характере его течения, о состоянии центральной нервной системы, внутренних органов, результатами параклинических методов исследования, а также данными об условиях труда больного (параметры шума, вибрация, контакт с токсическими веществами, продолжительность их воздействия на работающего в течение смены, наличие и степень влияния таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, вынужденное положение тела и др.).

Необходимо учитывать полиморфный характер клинических синдромов, степень выраженности слуховой и вестибулярной функций, особенности течения болезни, наличие осложнений и эффективность проведенного лечения, а также образование больного, его профессиональный маршрут, трудовую направленность, возможности обучения, переобучения и трудоустройства на работу, не связанную с воздействием противопоказанных факторов.

При экспертизе трудоспособности лиц, страдающих хроническим гнойным средним отитом, следует иметь в виду, что внутричерепные осложнения у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с кариесом, грануляциями и холестеатомой могут наступить в любое время, а не только при выполнении тяжелой физической работы.

Таким больным целесообразно рекомендовать проведение санирующей операции, после чего экспертная оценка состояния трудоспособности выносится с учетом степени нарушения слуховой функции.
Ограничение трудоспособности даже при двустороннем хроническом гнойном среднем отите (за исключением внутричерепных отогенных осложнений) с легкой или умеренной степенью тугоухости наступает сравнительно редко.

В настоящее время благодаря усовершенствованию медицинского инструментария и созданию специальных оптических приборов появилась возможность хирургической реконструкции звукопроводящей системы при хроническом среднем и адгезивном отитах - тимпанопластика. В результате этой операции достигается полное либо частичное пластическое восстановление поврежденной или утраченной звукопроводящей системы среднего уха. Таким образом, операция предусматривает, помимо лечения хронического гнойного процесса в среднем ухе (прекращение гноетечения и предупреждение внутричерепных осложнений), также и улучшение слуха. Однако тимпанопластика - сложное и трудоемкое хирургическое вмешательство, которое производится далеко не во всех хирургических ЛОР-отделениях, имеет ограниченные показания и не всегда дает аффективный результат.

Лица, страдающие легкой или умеренной степенью тугоухости (I и II степени), преимущественно трудоспособны. Слухопротезирование в таких случаях часто является эффективным. Если же работа больных требует хорошего слуха (акустик, наладчик приборов, актер и т. п.) или связана с шумом на производстве, эффективность дифференцированного слуховосприятия со слуховым аппаратом резко снижается. Поэтому, несмотря на положительные результаты слухопротезирования, эти больные не могут выполнять работу в подобных условиях.

Врачи медико-социальной экспертизы должны иметь в виду, что ограничение трудоспособности у больных хроническим гнойным средним отитом с выраженным нарушением слуха возможно только при отсутствии показаний к слухоулучшающей операции или при ее неэффективности.

Лицам, перенесшим тимпанопластику, противопоказана работа в условиях повышенного шума и вибрации, требующая большого физического напряжения, в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях, а также верхолазные, водолазные и кессонные работы. Это объясняется тем, что при хроническом гнойном среднем отите нередко развивается вторичный кохлеарный неврит, который при воздействии шума и вибрации может прогрессировать и привести к ухудшению слуха. Кроме того, при тяжелой физической работе возможно смещение протеза в среднем ухе, что нередко приводит к нарушению звукопроведения (потере слуха) и к вестибулярным расстройствам.

После слухоулучшающих операций иногда наблюдаются вестибулярные расстройства типа вестибулопатий, которые в дооперационном периоде, не отмечались и причина возникновения которых не всегда ясна. Поэтому, несмотря на улучшение слуха, появившиеся вестибулярные расстройства при значительной выраженности могут привести к ограничению, а в редких случаях и к полной утрате трудоспособности.

В экспертной практике нередко отмечается переоценка результатов экспериментального исследования при калорической и вращательной пробах. В то же время лица, страдающие кохлеарным невритом с резким нарушением слуха вплоть до глухоты или со снижением и даже отсутствием функции вестибулярного аппарата, успешно работают в самых разнообразных профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный аппарат (штамповщик, токарь, швея-мотористка и др.), так как данные нарушения довольно легко компенсируются другими органами чувств и анализаторами.

Однако больным с вестибулярной гиперрефлексией при наличии субъективных ощущений противопоказана работа на высоте, у движущихся механизмов, с электроприборами, у огня и на транспорте.
У них, особенно в среднем и пожилом возрасте, возникают раздражения по вестибуло - глазодвигательной рефлекторной дуге, которые передаются как на вестибулоспинальные, вестибуло-вегетативные пути, так и на корковые вестибулярные центры, что может вызывать головокружение, вегетативные реакции и нарушение равновесия.

Клиническими критериями определения состояния трудоспособности больных, страдающих кохлеарным невритом или хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом, для III группы инвалидности являются крайняя степень тугоухости (III степень) или глухота (IV степень), умеренные вестибулярные нарушения (при отсутствии патологии со стороны центральной нервной системы или в сочетании с умеренно выраженным гипертензионным синдромом, вегетативно-сосудистыми и другими нарушениями), когда больной не может продолжать работу по своей профессии, а рекомендуемое трудоустройство связано со снижением квалификации.

Таким больным противопоказана работа водителя транспорта, у движущихся механизмов, на высоте, в контакте с электротоком, связанная с поднятием тяжестей.

Ограниченно трудоспособными считаются лица, у которых наряду с умеренно выраженным нарушением слуховой и вестибулярной функций отмечается стойкий астенический синдром, требующий изменения условий труда в своей профессии и значительного сокращения объема производственной деятельности, а также больные с крайней степенью тугоухости или глухотой, с вестибулярными расстройствами, часто сочетающимися с нарушением функций нервной системы. Особенно это относится к лицам с низкой квалификацией или ранее не работавшим, для которых значительно ограничены возможности трудоустройства.

Критериями определения II группы инвалидности являются: острая и необратимая потеря слуха и выпадение функции вестибулярного анализатора (например, вследствие ототоксического действия стрептомицина), причем в данном случае инвалидность II группы устанавливается сроком на один год для адаптации с последующим определением III группы и рекомендацией трудоустройства, переквалификации или переобучения; стойкие вестибулярные расстройства системного характера центрального генеза, сопровождающиеся выраженными нарушениями со стороны нервной системы (вегетативно-сосудистые и мозжечково-вестибулярные расстройства, гипертензионный синдром и др.) и нарушением равновесия, затрудняющими передвижение больного.

Оснований для установления I группы инвалидности больным с патологией кохлео-вестибулярного анализатора не имеется.

В экспертной практике степень утраты слуховых функций нередко определяется без дифференциации уровня поражения слухового анализатора. В связи с этим при нарушении периферического отдела слухового анализатора оценка состояния трудоспособности должна проводиться с консультативным участием отоларинголога.

При поражении центральных отделов слухового анализатора (наличие рече-тональной диссоциации и др.) медико-социальная экспертиза больных осуществляется отоларингологом и неврологом.

Экспертиза трудоспособности больных с нарушением только слухового анализатора.

Профессиональное поражение преддверно-улиткового органа встречается в основном у механизаторов сельского хозяйства, условия труда которых характеризуются интенсивным шумом, генерируемым двигателем и движущимися частями машины, а также у работников ремонтных мастерских (кузнецы, молотобойцы, слесари); возможно развитие этой патологии у длительно работающих с пестицидами.

Слуховой аппарат человека воспринимает звук частотой от 16 до 20 000 колебаний в секунду. По спектральному составу принято различать высокочастотные шумы с преобладанием уровней на частотах выше 800 Гц (шипящие, звенящие, свистящие), низкочастотные — с наибольшими уровнями па частотах ниже 300 Гц (шумы, доносящиеся из-за преграды) и среднечастотные, занимающие промежуточный диапазон частот (300—800 Гц).

Характер и степень выраженности действия шума на преддверно-улитковый орган определяется интенсивностью, тональностью, периодичностью его, а также сочетанием шума с другими профессиональными факторами,особенно с вибрацией.

Для начальной стадии заболевания натогномонично снижение звуковосприятия в области высоких частот (4000 Гц). При прогрессировании заболевания постепенно нарушается звуковосприятие по всему диапазону частот, причем в первую очередь повышаются пороги восприятия на высоких частотах, а при выраженных формах заболевания — в области речевой зоны и низких частот.

Первые признаки профессиональной тугоухости у механизаторов сельского хозяйства появляются при большом производственном стаже (10 лет и более), заболевание, как правило, имеет двусторонний характер и прогрессирующее течение.

Установлена зависимость частоты и выраженности патологии слухового анализатора от продолжительности работы в профессии тракториста. По данным В. Г. Бойко (1972), профессиональные поражения преддверно-улиткового органа слуха обнаружены у 9,5 % обследованных механизаторов. При этом кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха отмечен в 4,8 %, с умеренной — в 2,6 % и со значительной — в 2,1 % случаев. К. В. Чайковский и соавторы (1978) установили признаки поражения звуковоспринимающего аппарата у 25 из 112 обследованных трактористов.

Е. Ц. Андреева-Галанина с соавторами (1972) отмечают, что значительно раньше, чем поражается преддверно-улитковый орган, под влиянием шума страдает центральная и вегетативная нервная, а также сердечно-сосудистая система, причем преобладание тех или иных симптомов определяется характером, интенсивностью, спектральным составом шума и индивидуальной чувствительностью.

Влияние интенсивного шума на центральную нервную систему проявляется функционально-динамическими нарушениями, которые либо предшествуют снижению слуховой функции, либо сопутствуют ей. Согласно данным Т. А. Орловой (1965) п других авторов, интенсивный шум снижает возбудимость вегетативной нервной системы. Другие исследователи указывают на повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы с вовлечением сердечно-сосудистой системы и развитием артериальной гипертонии (Н. Н. Шаталов, 1971).

Из описанных Л. А. Зарицкой (1965) 3 последовательно развивающихся клинических синдромов функциональной патологии центральной нервной системы при воздействии шума (вегетативно-сосудистая дистопия, гемикрания и гипоталамический синдром) у механизаторов сельского хозяйства встречается в основном вегетативно-сосудистая дистония.

Участие сердечно-сосудистой системы в развивающемся под влиянием шума патологическом процессе проявляется лабильностью пульса, повышением тонуса сосудов мышечного типа, колебаниями артериального давления со склонностью к гипертензии, при выраженных формах заболевания — развитием хронической ишемической болезни сердца.

В основе нарушений слуха при воздействии интенсивного шума лежат дегенеративные изменения в волосковых клетках спирального органа и в первом нейроне слухового анализатора. Первоначально поражаются волосковые клетки нижнего завитка улитки, которыми воспринимаются звуки высоких топов. При продолжающемся воздействии шума в патологический процесс вовлекаются опорные внутренние фаланговые (клетки Дейтерса) п внутренние волосковые клетки.

Многие авторы считают, что в развитии патологии преддверно-улиткового органа при длительном воздействии интенсивного шума существенную роль играют возникающие при этом нарушения нервной и сердечно-сосудистой системы, обусловленные ими расстройства кровоснабжения и трофики тканей. Под влиянием интенсивного и продолжительного шума возбуждение из слухового центра передается на сетчатую субстанцию и ретикулярную формацию. Предполагают, что возникающие под влиянием шума сдвиги в разных системах организма связаны с изменением функционального состояния ретикулярной формации ствола мозга. При воздействии общей вибрации и шума в патологический процесс вовлекаются все звенья звукового анализатора (И. П. Енин, 1965).

Локализация патологического процесса в нижнем завитке улитки, обусловленная влиянием шума, и в верхнем завитке улитки, вызванная действием общей вибрации, характерна для ранних стадий профессиональной тугоухости. Длительное воздействие шума и вибрации приводит к вовлечению в патологический процесс и среднего завитка улитки, что приводит к развитию выраженной профессиональной тугоухости.

Клиническая картина профессионального снижения слуха характеризуется медленным развитием. Заболевание никогда не возникает внезапно, а развивается постепенно.

В первые месяцы работы в условиях повышенных параметров шума нередко отмечаются преходящие, исчезающие через несколько часов после работы ощущения шума и звона в ушах, восприятие шепотной и разговорной речи при этом остается нормальным. Спустя 2—3 года от начала работы в шумовой профессии появляются жалобы на почти постоянный шум в ушах, головную боль, иногда головокружение, снижение слуха. При аудиометрическом исследовании в этот период определяется повышение слуховых порогов на высокие звуковые частоты (3000—4000 Гц, реже на 6000 Гц). В дальнейшем при продолжающемся воздействии шума и прогрессировании заболевания снижение слуха на высокие звуковые частоты достигает значительной выраженности, развивается также повышение слуховых порогов на средние звуковые частоты, снижение восприятия шепотной и разговорной речи.

По степени снижения слуха различают 3 стадии заболевания — легкую, умеренную, выраженную. При профессиональной тугоухости часто имеются изменения барабанной перепонки среднего уха. К ним относится инъекция сосудов рукоятки молоточка в верхних квадрантах, втяжение перепонки, боль в ухе при приближении к источнику шума. По данным Я. С. Темкина (1966), частота гнойных и катаральных заболевании среднего уха у механизаторов значительно превышает частоту этих заболеваний у рабочих других профессий. Основными причинами являются уменьшение сопротивляемости барабанной перепонки, ее атрофия, потеря упругости как следствие длительного воздействия шума.

Профессиональная тугоухость характеризуется многообразием клинического течения и исхода. Это касается преимущественно темпов и степени поражения слуховой функции и зависит не только от интенсивности шума и вибрации, длительности их воздействия, но и от состояния организма, индивидуальной устойчивости к звуковому раздражителю. Прогноз заболевания зависит от степени выраженности патологического процесса.

При легкой степени заболевания возможно улучшение слуха, при более тяжелых формах — либо стабилизация его на низком уровне, либо постепенное нарастание тугоухости.

Описан кохлеарный неврит токсического генеза, развивающийся при продолжительном контакте с пестицидами у работников, складов (В. Г. Бойко, 1967; С. К. Агзамов, 1971). Р. И. Степанов (1971) и А. И. Муминов (1972) указывают па зависимость распространенности, локализации и выраженности патологического процесса в слуховом анализаторе от свойств пестицидов и длительности контакта с ними.

Снижение слуха при токсическом кохлеарном неврите носит характер перцептивной тугоухости. Аудиометрическая картина при этой патологии многообразна, что определяется характером и локализацией поражения на различных участках слухового анализатора.

Лечение при профессиональной тугоухости должно быть направлено па нормализацию метаболических процессов в организме, в том числе и во внутреннем ухе, улучшение кровоснабжения спирального органа.

По мнению С. П. Хачипашвили (1972), лечение кохлеарного неврита может быть эффективным только при изменениях обратимого характера. К числу этих изменений относятся некоторые нарушения кровообращения в улитке и набухание ядер волосковых клеток.

Лечение профессиональной тугоухости должно начинаться при ранних признаках поражения слухового анализатора, когда наблюдаются функциональные и отсутствуют грубые морфологические изменения в преддверно-улитковом органе.

В арсенале медикаментозных препаратов отсутствуют специфические средства, воздействующие непосредственно на преддверноулитковый орган. Поэтому лечение кохлеарного неврита носит в основном симптоматический характер. Применяются препараты, оказывающие нормализующее влияние на нервную и сердечно-сосудистую системы (АТФ, кокарбоксилаза), средства стимулирующей терапии, витамины, препараты, обладающие сосудорасширяющим действием (папаверин, никотиновая кислота), а также повышающие чувствительность слухового анализатора (стрихнин). Стимулирующая терапия включает плазмол, экстракт алоэ, стекловидное тело. Хорошим терапевтическим эффектом обладают витаминные препараты (аскорбиновая кислота и витамины группы В). Такие симптомы, как шум в ушах, устраняются назначением седативных средств (бромиды, фенобарбитал).

Показаны также физические методы лечения, в частности тепловые процедуры: диатермия, парафино- и грязелечение на область сосцевидного отростка, электрофорез 5 % раствора калия йодида на область сосцевидных придатков, ток д"Арсонваля. Хороший терапевтический эффект со значительным уменьшением шума и звона в ушах оказывает иглоукалывапие (акупунктура).

Вопрос о трудоспособности больных кохлеарным невритом должен решаться с учетом конкретных условий труда (параметры шума), стажа работы в шумовой профессии, степени снижения слуха, скорости развития профессиональной тугоухости.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности используются критерии оценки слуха, разработанные Институтом гигиены труда и профзаболеваний(В. Е. Остапкович, Н. И. Пономарева, 1977).

Нарушения слуховой функции I степени характеризуются незначительными сдвигами слуховой чувствительности в области речевых частот при нормальном восприятии шепотной речи.

Кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха определяется средними потерями слуха в области речевых частот от 10 до 20 дБ, на 4000 Гц — до (60±20) дБ, восприятие шепотной речи — до (4±1) м. При кохлеарном неврите с умеренной степенью снижения слуха потери в области речевых частот составляют 20— 30 дБ, на 4000 Гц— (65±20), дБ, восприятие шепотной речи — до (2±1) м. Потери слуха при кохлеарном неврите со значительной степенью снижения слуховой функции в области речевых частот составляют 30—45 дБ, па 4000 Гц — (70±20) дБ, восприятие шепотной речи ограничено до (1 ±0,5) м.

При начальных признаках кохлеариого неврита, а также при профессиональной тугоухости легкой и умеренной степени механизаторы трудоспособны в своей профессии. Однако необходимы динамические наблюдения за состоянием слуха и систематическое лечение. Если кохлеарный неврит развивается у механизаторов молодого возраста с небольшим стажем работы, то средняя степень потери слуха является показанием для перевода на другую работу, без воздействия шума.

Профилактика профессиональной тугоухости должна заключаться в следующем: устранение п предотвращение распространения шума, использование средств индивидуальной защиты от шума. Медицинская профилактика предусматривает предварительные и периодические медицинские осмотры, рациональные режимы труда, витаминотерапию и т. д.

Вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость. Профессиональная тугоухость Заболевания профессиональной тугоухости по отраслям

Действие шума на орган слуха

Источники шума

Патогенез профессиональной тугоухости

Акустическая травма

Хроническая акустическая травма

Острая акустическая травма

Действие вибрации на орган слуха

Профзаболевание по слуху

Как доказать профзаболевание

Как оформить профзаболевание по слуху

Профзаболевания: чем чреват для здоровья будничный труд?

Плюсы и минусы получения инвалидности по слуху

Профзаболевание по слуху

Признание профзаболевания

Как доказать профзаболевание. Как оформить профзаболевание

Профессиональная тугоухость

Что требуется, чтобы доказать профзаболевание

Как оформить профзаболевание

Как сделать профзаболевание по слуху отзывы

Как доказать профзаболевание: будьте настойчивы

С чего начинать подготовку оформления

Что дает оформленное профзаболевание

Профессиональные заболевания органа слуха

Свежие записи